Диагностическая эндоскопия дивертикулов желудочно-кишечного тракта - руководство по клинической эндоскопии
Дивертикулы верхних отделов пищеварительного тракта встречаются чаще всего в пищеводе и двенадцатиперстной кишке и очень редко — в желудке. Предполагают, что существует много причин, способствующих их образованию. Наиболее важными являются слабость стенки органа и увеличение давления в его полости.
- Дуоденоскопия. Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии полного заживления.
- Эзофагоскопия. Дивертикул пищевода.
- Дуоденоскопия. Дивертикул нисходящей части двенадцатиперстной кишки с явлениями дивертикулита.
В пищеводе различают три основных вида дивертикулов: глоточно-пищеводные, бифуркационные (среднепищеводные) и наддиафрагмальные (рис. 2.98). Глоточно-пищеводные дивертикулы фактически являются дивертикулами дистального отдела задней стенки глотки, однако образование их сопровождается нарушением функции пищевода. В большинстве случаев дивертикулы пищевода имеют округлую или слегка удлиненную (в виде мешка) форму, иногда отмечается небольшое сужение в области перешейка. Слизистая оболочка обычно бледная, с выраженным сосудистым рисунком, иногда настолько интенсивным, что слизистая оболочка дивертикула приобретает различные оттенки цвета от ярко- голубого до насыщенно синего.
Дивертикулы средней трети пищевода и наддиафрагмальные редко имеют сужение в области перешейка и обычно широко сообщаются с полостью пищевода. Задержка и застой пищи, а также слизи чаще всего наблюдаются в глоточно-пищеводных дивертикулах. Это объясняется характером развития дивертикула на этом участке. Образовавшись в задней стенке нижнего отдела глотки, дивертикул спускается вниз между задней стенкой пищевода и позвоночником. Отверстие дивертикула может быть широким и является продолжением глотки, а вход в пищевод (устье) смещен кпереди, к гортани. Мешок дивертикула обычно не имеет мышечных волокон, он быстро наполняется пищей, оттесняя пищевод кпереди. Опорожнение дивертикула затруднено, и в нем часто наблюдается застой пищи с развитием отечно-воспалительной реакции слизистой оболочки, иногда образуются эрозии.
Дивертикулы желудка встречаются очень редко. Почти в 80 % случаев они локализуются в верхнем отделе желудка, чаще на задней стенке, что объясняют особенностью расположения мышечных пучков собственного мышечного слоя стенки желудка. Дивертикулы желудка имеют грушевидную, реже — овальную форму, размеры их обычно небольшие, слизистая оболочка чаще не изменена.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки после дивертикулов толстой кишки встречаются наиболее часто. Нередко они сочетаются с дивертикулами тонкой и толстой кишки, а иногда и всего пищеварительного тракта. Чаще дивертикулы располагаются в нисходящей части двенадцатиперстной кишки (до 90%), причем большинство из них локализуется на вогнутой или внутренней брыжеечной стороне кишки, в непосредственной близости от головки поджелудочной железы и общего желчного протока (рис. 2.99). Преимущественная локализация дивертикулов на внутренней стенке средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки объясняется слабостью кишечной стенки в этой области из-за вхождения сосудов. Вторым по частоте участком локализации дивертикулов в двенадцатиперстной кишке является ее нижняя горизонтальная часть. Нередко наблюдаются множественные (2—4) дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Чаще дивертикулы имеют овальную или округлую форму, реже они цилиндрические или воронкообразные, слизистая оболочка их бледно-розовая с выраженным сосудистым рисунком. Узкий просвет перешейка обусловливает застой кишечного содержимого в дивертикуле и развитие воспалительных изменений слизистой оболочки (дивертикулит).
Осложнения дивертикулов могут возникнуть в связи с патологическими изменениями в пределах самого дивертикула (дивертикулит, изъязвление, кровотечение) или в результате давления его на окружающие органы (перекрут перешейка дивертикула с ущемлением, перфорация, вовлечение в воспалительный процесс соседних органов, злокачественное перерождение, деформация и стенозирование).
Дивертикулы толстой кишки встречаются в различных возрастных группах, но наиболее часто в пожилом и старческом возрасте [Мамантавришвили Д.Г., 1972- Газетов Б.М., 1974- Ривкин B.Л. и др., ]. Заболевание проявляется запором, болями в левой половине живота, выделениями слизи, иногда сопровождается такими тяжелыми осложнениями, как прободение, кровотечение, непроходимость и стриктуры кишечника [Хаспеков Г.Э. и др., 1970- Аминев А.М., Волкова Л.Н., 1972- Яковлев Н.А. и др., 1972- Газетов Б.М., 1973, и др.].
При колоноскопии выявляют дивертикулы различного вида. Округлые или каплевидные небольшого размера выпячивания стенки кишки вблизи физиологических сфинктеров выстланы нормальной слизистой оболочкой, окружающая их слизистая оболочка также не изменена. Подобные дивертикулы, как правило, являются случайной находкой и клинически не проявляются.
Дивертикулы другого типа — тракционные — образуются в местах фиксации кишечной стенки спаечным процессом, имеют разнообразную форму, достигают размеров 3—5 см и более. Они могут быть образованы всеми слоями кишечной стенки или представляют собой большой дефект циркулярной мускулатуры стенки кишки.
Наиболее часто встречается дивертикулез, или дивертикулярная болезнь. При дивертикулезе отмечены резкое повышение тонуса пораженной части кишки, сужение просвета, ригидность и уплотнение стенки кишки- физиологические сфинктеры в пораженном отделе находятся в состоянии гипертонуса и полностью не раскрываются. Циркулярные складки кишки уплотненные с расширенной уплощенной верхушкой. Между высокими складками видны мелкие циркулярные складочки, которые не исчезают при полном расправлении кишки.
Сами дивертикулы располагаются вблизи брыжеечного края, обычно имеют овальную форму (рис. 2.100) и вытянуты по периметру кишки. Дивертикулы, как правило, симметричны, вход в них широкий, около шейки виден артериальный сосуд. Обычно хорошо просматривается дно дивертикула, за исключением тех случаев, когда в дивертикуле расположен каловый камень. Такие дивертикулы могут быть крупными (до 2 см), но всегда имеют овальную форму.
Выраженные воспалительные изменения в самом дивертикуле — явление редкое. Чаще воспалительные изменения носят характер перидивертикулита, который характеризуется сужением просвета кишки, вплоть до стеноза, фиксацией кишки, утолщением и инфильтрацией складок, вследствие чего исчезают сами дивертикулы.
