Неудачи, опасность и осложнения папиллосфинктеротомии - руководство по клинической эндоскопии
Неудачи, опасность и осложнения. К неудачам ЭПТ относятся: невозможность выполнить операцию, недостаточный разрез БСД, отсутствие спонтанного отхождения камней и невозможность произвести механическую экстракцию.
ЭПТ не удается выполнить при: 1) стенозе БСД и вколоченном в него камне- 2) юкстапапиллярном дивертикуле- 3) резекции желудка по Бильроту- 4) недостаточном опыте врача. Частота неудач составляла 7-14%.
Количество неудачных операций может быть значительно уменьшено при внедрении в клиническую практику неканюляционных способов операции и применении ее при стенозах БСД и дивертикулах.
Опыту специалиста при выполнении ЭПТ придают большое значение. На этапе освоения ЭПТ частота неудач при введении папиллотома в ампулу БСД составляла 21 %, а при накоплении опыта— 14% и даже 3,6%. Наш опыт подтвердил эту закономерность: на протяжении 5 лет (с 1978 по 1982 г.) частота успешных ЭПТ возросла с 78 до 97 % и в среднем составила 90%.
Неполнота или неадекватность папиллосфинктеротомии чаще наблюдается при небольших (6—8 мм) разрезах БСД, которые проводят недостаточно опытные врачи из-за боязни перфорации двенадцатиперстной кишки. Частота подобных неудач может достигать 26%. Недостаточный разрез необходимо увеличивать при повторных исследованиях.
При выполнении ЭПТ существует опасность развития серьезных осложнений, для коррекции которых приходится прибегать даже к хирургической операции. Частота осложнений колеблется в пределах от 6,9 до 10,5%, летальность составляет 0,4—2,3% [Classep М., 1978], по нашим данным соответственно 10 и 1,5% (табл. 2.32). Эти показатели выгодно отличаются от самых лучших статистик, касающихся осложнений и летальности при трансдуоденальных операциях на БСД.
характере осложнений после ЭПТ. а также их
2.306. Дуоденоскопия у того же больного. Камень извлечен в просвет двенадцатиперстной кишки.
гастроэнтерологических центров ФРГ, накопленный к 1976 г.. На 556 ЭПТ отмечено 44 случая развития осложнений (7.9 %): кровотечения - 13 (2,3 %), перфорации — 14 (2,5%). панкреатит - 7 (1,3%), холангит — 7 (1,3%), ущемление камней 3 (0,5%).
Перфорация двенадцатиперстной кишки и желчных протоков — тяжелое осложнение. Его возникновение связано с распространением разреза на холедоходуоденальную складку, в результате чего просвет общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки открывается в забрюшинную клетчатку. Происходит это вследствие того, что трудно определить положение папиллотома, так как в отличие от хирурга эндоскопист видит лишь направление разреза и его длину, но не анатомический субстрат, который рассекает.
Диагностика перфораций нетрудна, поскольку визуально и на рентгенограммах обнаруживается распространение контрастного вещества в забрюшинную клетчатку.
При первых перфорациях после ЭПТ врачи считали ее грозным осложнением и для лечения предпринимали оперативные вмешательства — лапаротомию и ушивание раны двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем стали считать перфорацию менее опасным осложнением и применять консервативное лечение.
Кровотечения после ЭПТ встречаются в 0,8—6,5 % случаев. Большинство из них не интенсивные и лечат их консервативно, но могут возникнуть профузные кровотечения, для ликвидации которых необходимо оперативное лечение.
Панкреатит — одно из самых тяжелых осложнений ЭПТ. Их частота составляет 1—4,5%, а по нашим данным — 9%.
Мы отметили, что панкреатит чаще развивается у больных, оперируемых в «холодном» периоде болезни (табл. 2.33).
ТАБЛИЦА 2.33. ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ЭПТ
Мнение о возможности инфицирования желчевыводящих путей и развития холангита после ЭПТ противоречивы. Холангит грозное осложнение ЭПТ, имеющим прогрессирующее течение и дающим высокую летальность (из 9 больных оперировано 5, умерло 4). Согласно другой точке зрения, развитие воспалительного процесса в желчевыводящих путях не связано с ЭПТ, а объясняется прогрессированием процесса до операции. Мы считаем более правильной последнюю точку зрения.
Окклюзия общего желчного протока удаляемым или мигрирующим камнем относится к редким осложнениям, возникающим в тех случаях, когда общий желчный проток в терминальном отделе имеет вытянутую заостренную форму. Мы отмечали у некоторых больных при спонтанном отхождении камней выраженные печеночные колики, требующие консервативного лечения.
Описаны случаи, когда после ЭПТ не удавалось извлечь из общего желчного протока корзину с захваченным камнем и освободить корзину от камня, в связи с чем больных приходилось экстренно оперировать. Мы наблюдали такое редкое осложнение, как отрыв корзины в общем желчном протоке.
ТАБЛИЦА 3.34. ЧАСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭПТ
Она была извлечена при эндоскопическом исследовании с помощью такой же корзины. Лечение осложнений после ЭПТ в большинстве случаев консервативное (табл. 2.34).
Ближайшие и отдаленные результаты. Сроки проведения и количество контрольных исследований в послеоперационном периоде определяются характером заболеваний желчевыводящей системы. При наличии острого гнойного холангита как основного и сопутствующего холедохолитиазу заболевания проводят ежедневные исследования и промывания желчевыводящей системы антисептиками. Перспективен в этом отношении метод наружного трансназального дренирования, исключающий необходимость в проведении эндоскопии и позволяющий осуществлять непрерывную санацию желчевыводящей системы. Контрольное исследование на 2—3-й день после папиллосфинктеротомии позволяет оценить местную ситуацию и определить тактику лечения больных (экстренная хирургическая операция, повторение ЭПТ или консервативное лечение).
Если воспалительные явления отсутствуют и нет необходимости в повторении лечебных эндоскопии, то контрольные исследования проводят в сроки от 1 до 4 нед. Цель исследований — оценка эффективности операции (отхождение камней) и изменений БСД в динамике.
Эффективность ЭПТ достаточно высока (табл. 2.35).
ТАБЛИЦА 2 35. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ЭПТ
У 86,1% больных с механической желтухой, 50 % из которых перенесли ранее холецистэктомию, ЭПТ явилась основным методом лечения. У 6,9% больных с сочетанным поражением желчного пузыря (острый деструктивный холецистит) и желчных протоков ЭПТ явилась методом предоперационной подготовки и позволила уменьшить объем оперативных вмешательств в связи с устранением необходимости производить трансдуоденальные вмешательства на БСД.
Обследование 78 больных в отдаленные сроки (до 5 лет) после ЭПТ показало, что эта операция аналогична хирургической сфинктеротомии и приводит к длительному снижению давления в билиарной системе и свободному оттоку желчи. Клинические проявления желчнокаменной болезни исчезли у 62 из 78 больных. Более того, у 14 из 25 больных отсутствовала симптоматика сопутствующего хронического панкреатита. У 4 из 29 больных с сохраненным желчным пузырем наблюдался острый холецистит, послуживший показанием к проведению холецистэктомии.
Анализ отдаленных результатов подтверждает положение о необходимости проведения при желчнокаменной болезни ранних хирургических операций до развития сопутствующих заболеваний, в первую очередь панкреатита. В отдаленном периоде особый интерес представляет состояние БСД и желчных протоков.
- Дуоденоскопия. Вид большого сосочка двенадцатиперстной кишки после эндоскопической папиллотомии при слиянии общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки под острым углом- рассечена одна циркулярная складка кишки.
- Дуоденоскопия. Вид большого сосочка двенадцатиперстной кишки после эндоскопической папиллотомии- рассечены две циркулярные складки двенадцатиперстной кишки, форма разреза типа ракетки.
- Дуоденоскопия. Вид большого сосочка двенадцатиперстной кишки после эндоскопической папиллотомии при хроническом панкреатите: разрез линейной формы.
- Дуоденоскопия. Вид большого сосочка двенадцатиперстной кишки после эндоскопической папиллотомии при слиянии общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки под тупым углом: БДС практически отсутствует, отверстие округлой формы.
- Дуоденоскопия. Вид большого сосочка двенадцатиперстной кишки после эндоскопической папиллотомии: отверстие овальной формы.
- Дуоденоскопия. Вид большого сосочка двенадцатиперстной кишки после супрапапиллярной холедоходуоденостомии.
Вид БСД и его отверстий после ЭПТ разнообразны (рис. 2.307—2.312) и зависят от полноты разреза и рассечения сфинктеров, времени, прошедшего с момента операции, наличия рубцовых изменений сосочка и других факторов. Разрез может быть грушевидным (типа ракетки) и щелевидным, особенно если в БСД имелись рубцовые изменения. Линейную и овальную форму приобретает разрез при длинном интрадуоденальном отделе общего желчного протока и круглую — при коротком.
Сразу после рассечения сосочка края разреза могут быть ровными (линейный разрез) и неровными (рваными). В последнем случае сосочек кажется обезображенным. В отдаленном периоде (спустя 4—6 нед), когда воспалительные явления стихают, вид разреза изменяется и он приобретает свою окончательную форму. Оценивая в этот период эффективность операции во избежание неправильной трактовки возникновения рестеноза нужно осматривать эту область как издали, так и вблизи.
Важное значение при оценке результатов ЭПТ и выборе тактики лечения (сроки проведения антибактериальной терапии при холангите, необходимость увеличения разреза при плохом оттоке и промывания желчевыводящей системы при наличии холангита) имеет применение такого высокоэффективного метода диагностики, как ретроградная холангиоскопия.
Рентгеноконтрастное исследование желчных протоков после ЭПТ затруднено, так как вследствие их хорошей дренажной функции не удается тугое гомогенное заполнение протоков контрастным веществом. Частота дуоденобиллиарного рефлюкса воздуха довольно высока и достигает 65 %. С ним связывают случаи восходящих инфекций желчных путей после эндоскопической (и хирургической) папиллотомии. Тщательное обследование больных, у которых после ЭПТ развивается клиническая картина холангита, показало, что его возникновение связано с обструкцией камней в папиллотомном отверстии либо с рестенозом после неадекватной папиллотомии.
Клиницистов интересует вопрос о возможности рестенозов БСД после ЭПТ. Сообщения о подобных исходах операции в настоящее время единичны, а частота их невелика (4%). Нами проанализированы результаты ЭПТ у 62 больных: рестенозы не выявлены ни у одного. Наш опыт позволяет сделать заключение об эффективности и перспективности нового эндоскопического метода лечения заболеваний БСД — эндоскопической папиллосфинктеротомии.
