Лечебная эндоскопия в урологии - руководство по клинической эндоскопии
Видео: Клинические проявления и особенности лечения постхимиотерапевтической полинейропатии
Видео: MOV02296.MPG
Диапазон лечебных мероприятий, который можно производить с помощью современных эндоскопов, широк. Ирригационные электрорезектоскопы позволяют удалять новообразования уретры в пределах здоровых тканей. Отдаленные результаты лечения больных с папиллярными образованиями уретры показывают отсутствие рецидивов на протяжении 3 лет, что свидетельствует об эффективности эндоуретральной хирургии подобных заболеваний [Лопаткин Н. А., Симонов В. Я., 1981.]. Внутренняя уретротомия при коротких стриктурах уретры является эффективным методом лечения данного заболевания.
Аппаратура и инструменты.
Для проведения оперативного вмешательства используют специальные инструменты: электрорезектоскоп с игольчатым электродом, оптический уретротом с подвижным ножом.Методы лечебной эндоскопии. Эндоскопическая электрохирургия нижних мочевых путей является методом выбора оперативного вмешательства, позволяет избежать обширных повторных операций, длительного эпицистостомического дренирования и способствует профилактике воспалительных заболеваний мочевых путей.
С помощью трансуретральных вмешательств удается ликвидировать стриктуры уретры, возникшие после позадилобковой или трансвезикальной аденомэктомии (рис. 5.14). Склеротические процессы в задней уретре- не полностью удаленная ткань аденомы, остатки капсулы аденомы предстательной железы, образующие клапаны и нарушающие пассаж мочи, можно легко ликвидировать под визуальным контролем.
Современные инструменты и методика трансуретральной электрорезекции позволяют производить удаление опухолей предстательной железы и мочевого пузыря. Особенно эффективна трансуретральная электрорезекция шейки мочевого пузыря при болезни Мариона — кольцевидном сужении, локализующемся в шейке мочевого пузыря. Рассечение этого кольца с помощью игольчатого электрода и экономная резекция шейки мочевого пузыря позволяют добиться достаточного раскрытия его шейки [Симонов В. Я., 1978].
5.14. Уретрография больного со стриктурой уретры, a- до операции- б- через 1 мес после уретротомии, стриктура отсутствует.
Выбор объема резекции предстательной железы зависит от возраста больного, необходимости сохранить его репродуктивную функцию, а также количества остаточной мочи и вторичных изменений верхних мочевых путей. При циркулярной электрорезекции возможен ретроградный заброс эякулята в мочевой пузырь. С целью предотвращения нарушения эякуляции у больных с небольшим количеством остаточной мочи (до 300 мл) целесообразно рассекать шейку мочевого пузыря на 5 и 7 часах в направлении от устьев мочеточников к семенному бугорку. Аденомы предстательной железы небольших размеров (до 60 г) целесообразно удалять трансуретрально.
Электрорезекцию начинают с удаления средней доли аденомы предстательной железы, что позволяет в случае возникновения каких-либо осложнений прервать операцию, а мочеиспускание будет тем не менее уже восстановлено. При отсутствии осложнений последовательно резецируют правую и левую доли аденомы. При незначительном артериальном кровотечении не следует производить коагуляцию, так как это приводит к потере времени. Затраты времени увеличиваются при смене петлевидного электрода на коагуляционный шарик. После резекции каждой доли хирург проводит тщательный гемостаз, коагулирует артериальные и венозные сосуды. По окончании операции через тубус инструмента эвакуируют резецированную ткань, а по уретре проводят трехходовой катетер Фоли № 12` 22 по шкале Шарьера. Баллон катетера Фоли наполняют 20 мл жидкости и устанавливают в ложе аденомы. Прижатием сосудов предотвращают возможное кровотечение в послеоперационном периоде. В зависимости от количества удаленной ткани, интенсивности гематурии, сопутствующих заболеваний у больного уретральный катетер удаляют через 24—48 ч. Полная эпителизация ложа аденомы предстательной железы наступает через 7—8 нед [Лопаткин Н.А. и др., 1982].
При раке предстательной железы, вызывающем нарушение акта мочеиспускания и нарастание количества остаточной мочи в мочевом пузыре, для того чтобы избежать надлобкового дренирования мочевого пузыря при отсутствии резкого повышения уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови показана трансурстральная электрорезекция предстательной железы. Техника резекции отличается от таковой при аденоме предстательной железы. Если при аденоме хирург стремится к трансуретральной энуклеации аденоматозных узлов, то при раке вмешательство сводится к созданию конусовидного тоннеля от шейки мочевого пузыря к наружному сфинктеру. Трудность оперативного вмешательства состоит в сложности визуального определения границ резекции из-за возможности прорастания опухолью шейки мочевого пузыря и задней уретры. В связи с этим электрорезекцию при раке предстательной железы следует производить под контролем пальца хирурга, введенного в прямую кишку, или при фарадическом раздражении наружного сфинктера мочевого пузыря. Общепринятое мнение о минимальном объеме резекции предстательной железы, пораженной опухолью, мы считаем недостаточно обоснованным.
Следует отметить, что чем меньше остается нерезецированной опухоли, тем меньше потребуется гормональных препаратов для инволюции предстательной железы. Таким образом, интервал между электрорезекциями железы у больного раком, которые производят с целью восстановления акта мочеиспускания, может быть увеличен.
В последнее время трансуретальную резекцию применяют в комплексном лечении хронического и острого простатита с целью вскрытия и дренирования гнойных очагов предстательной железы, улучшения акта мочеиспускания, а также удаления камней из железы.
Одним из методов лечения больных раком мочевого пузыря может быть его трансуретральная электрорезекция. Показанием к ее применению являются опухоли в стадии Т1-2. Трансуретральная резекция мочевого пузыря может быть выполнена и с паллиативной целью. Это оперативное вмешательство можно производить у больных раком мочевого пузыря с выраженными сопутствующими заболеваниям и. когда радикальное трансвезикальное вмешательство не может быть произведено, а продолжающееся кровотечение угрожает жизни больного.
Удаление опухоли мочевого пузыря производят петлей электрорезектоскопа от верхушки образования к его основанию. На определенном этапе наступает стадия «мнимой слепоты», промывная жидкость становится малопрозрачной из-за примеси крови, поступающей из множественных артерий опухоли.
5.15. Цистоскопия. Трансуретральная электрорезекция аденомы предстательной железы. Виден семенной бугорок.
В этот период хирург не должен терять самообладания, продолжать электрорезекцию, сконцентрировав внимание на объекте операции. По мере приближения к основанию опухоли количество сосудов уменьшается и кровотечение становится менее диффузным. Производят коагуляцию сосудов. Основание опухоли резецируют вместе с мышечным слоем мочевого пузыря и отправляют на гистологическое исследование для подтверждения радикальности операции. Края раны и кратерообразное углубление в стенке мочевого пузыря подвергают глубокой диатермокоагуляции или эндовезикальному воздействию мощного излучения ИАГ-лазера со следующими параметрами: длина волны 1060 нм, мощность 30—40 Вт, длительность импульса 1,5—2 с. Мочевой что служит показателем к цистолитотрипсии, которую лучше проводить в прозрачной среде.
Цистолитотрипсию производят механическим, электрогидравлическим и ультразвуковым способами. Важным моментом в механической цистолитотрипсии является захват конкремента и его дробление на весу для профилактики ранения стенки мочевого пузыря. По завершении цистолитотрипсии нужно устранить причину инфравезикальной обструкции, вызвавшей камнеобразование.
Создание аппаратуры способной обеспечивать сверхнизкую температуру рабочего элемента эндоскопа, привело к образованию нового направления в лечении заболеваний мочевого пузыря и предстательной железы — криохирургии.
5.16. Трансуретральный и трансвезикальный криодеструкторы.
Криодепузырь дренируют по уретре катетером на срок от 2 до 8—10 сут. Длительность дренирования зависит от объема операции и глубины резекции стенки мочевого пузыря.
В дальнейшем производят цистоскопический контроль каждые 3 мес. На месте электрорезекции при отсутствии рецидива определяется белесоватый бессосудистый участок с нежным рубцом.
Нарушение пассажа мочи по нижним мочевым путям способствует камнеобразованию в мочевом пузыре, обструкцию проводят в газовой среде пациентам, которым нельзя выполнить радикальное оперативное лечение. Криодеструкторы представлены на рис. 5.16.
Трансуретральная хирургия позволяет лечить больных с аномалиями развития мочеточников, например уретероцеле. Во время цистоскопии находят точечное устье уретероцеле и производят его рассечение. При обнаружении конкрементов их извлекают, подвергают дроблению и эвакуации. Отдаленные результаты позволяют положительно оценить этот метод лечения.
Современные урологические эндоскопические инструменты дают возможность извлекать катетеры, дренажные трубки, проведенные по мочеточнику в мочевой пузырь во время операции, и другие инородные тела мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
Эндоскопические методы лечения применимы при камнях мочеточника и вторичном пиелонефрите. Катетеризация мочеточника выше конкремента восстанавливает отток мочи из почки, способствует стиханию воспалительного процесса в пей. Камни мочеточника можно подвергнуть литотрипсии с использованием ультразвуковой энергии и электрогидравлического разряда (аппарат «Байкал»).
При локализации конкрементов в нижней трети мочеточника возможно его низведение в мочевой пузырь с помощью экстрактора Дормиа. В том случае, когда конкремент ущемляется в устье мочеточника, производят рассечение устья мочеточника на протяжении 5— 8 мм токами высокой частоты с помощью инструмента, проведенного по второму каналу катетеризационного цистоскопа.
Возможности применения цистоскопа и резектоскопа не ограничиваются проведением его по уретре. Возникают такие ситуации, когда необходимо осмотреть мочевой пузырь, проведя инструмент по эпицистостомическому ходу, Эпицистоскопию производят при стриктурах уретры и для того чтобы выполнить циркулярную электрорезекцию долго незаживающего надлобкового свищевого хода.
Осложнения. Количество осложнений трансуретральной хирургии значительно меньше, чем при открытых оперативных вмешательствах. Однако осложнения возможны, о них следует помнить и постоянно осуществлять их профилактику.
Вторичного кровотечения, тампонады мочевого пузыря и его разрыва после операции можно избежать при тщательной эвакуации резецированной ткани фрагментов конкрементов из мочевого пузыря с помощью эвакуатора Эллика или шприца Жанэ. Ирригация мочевого пузыря в течение первых суток предотвращает образование сгустков крови и обеспечивает хорошую функцию катетера.
Возможны различные виды травм мочевого пузыря. Одним из методов лечения этого осложнения является длительное дренирование пузыря, что предотвращает образование мочевых затеков и флегмон клетчатки малого таза.
Грозным осложнением трансуретральной хирургии является развитие гемолиза при затянувшихся и обширных операциях. Он возникает при попадании в кровеносное русло большого количества промывной жидкости. Гемолиз сопровождается снижением артериального давления, а иногда возникновением почечной недостаточности.
Надежными способами профилактики этого осложнения являются использование негемолизирующих растворов для ирригации (5 % раствор глюкозы, 0,9% раствор мочевины и т.п.), поддержание низкою внутрипузырного давления путем периодического опорожнения мочевого пузыря. Объем промывной жидкости не должен превышать физиологическую емкость мочевого пузыря. Целесообразно применение приточно- аспирационного резектоскопа, а также надлобкового дренирования мочевого пузыря во время операции.
При применении экстракторов типа Дормиа возможны тяжелые осложнения. При несоблюдении показаний к их применению (камень больших размеров, камень в верхней трети мочеточника) могут наблюдаться перфорации или отрыв мочеточника, ущемление конкремента с экстрактором в мочеточнике с развитием острого пиелонефрита. При этих осложнениях требуется проведение экстренного оперативного вмешательства.
Учет показаний и противопоказаний к экстракции конкремента, использование исправного инструментария и щадящее манипулирование являются залогом успешного применения эндоскопических методик для лечения больных с камнями мочеточника.
Несмотря на то что эндоскопия развивается уже более 100 лет, современная технология производства эндоскопической аппаратуры и инструментов позволила сделать качественно новый шаг в развитии эндоскопической хирургии. Последнее пятилетие ознаменовало собой такие новые и перспективные методы эндоскопической хирургии, как уретеропиелоскопия и чрескожная пиелокаликоскопия. Уретероскопия позволяет произвести диагностическое исследование мочеточника на всем его протяжении и ультразвуковую литотрипсию.
Уретероскопия и ультразвуковая литотрипсия наиболее легко выполнима у женщин в связи с анатомическими особенностями строения уретры. Данное оперативное вмешательство обычно выполняется под наркозом.
Чрескожная пиелоскопия выполняется также под наркозом. Предварительно под контролем электроннооптического преобразвателя (ЭОП) производится (на фоне экскреторной урографии для визуализации чашечнолоханочной системы) чрескожная пункция лоханки с последующей дилятацией нефростомического хода до размера, необходимого для проведения нефроскопа. Затем, обычно через сутки, производится пиелоскопия и ультразвуковая литотрипсия конкрементов, находящихся в лоханке и чашечках почки. С помощью специальных щипцов можно извлекать конкременты, оставшиеся после пиелонефролитотомии. Имеется возможность использовать нефропиелоскоп для электрокоагуляции небольших опухолевых образований и остановки кровотечений.
В настоящее время ведутся исследования по использованию гибких лазерных систем для лазерной аппликации опухолей лоханки и чашечек почек.
Таким образом, прогресс эндоскопии в урологии, достигнутый за последнее столетие, появление новых инструментов, методов диагностики и лечения позволили создать новое направление в клинической урологии, которое может быть названо трансуретральной хирургией и эндоскопической урологией. Дальнейшее совершенствование эндоскопической аппаратуры и инструментов позволит качественно улучшить диагностику и лечение многих урологических заболеваний.
