Лечение эндобронхиальных осложнений искусственной вентиляции легких - руководство по клинической эндоскопии
Длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) широко используется в реаниматологии. При высокой квалификации персонала и тщательном уходе за больными удается в течение многих месяцев непрерывного применения ИВЛ избегать развития трахеобронхита и обструкции бронхов [Попова Л.М.. 1977]. Тем не менее, в широкой реаниматологической практике подобные осложнения встречаются довольно часто и представляют собой серьезную опасность для жизни больных [Саттаров С.С., 1977]. Важная роль в предупреждении и лечении бронхиальной обструкции у больных во время длительной ИВЛ, проводимой через интубационную трубку или трахеостому, принадлежит туалету трахеобронхиального дерева, эффективность которого существенно возрастает, если его выполняют под визуальным контролем. Между тем возможности современной эндоскопии, облегчающей диагностику и лечение осложнений ИВЛ, до сих пор недостаточно используют в реаниматологии.
Сдержанное отношение к бронхоскопии у больных, находящихся на ИВЛ, было вполне понятным, пока для ее выполнения требовалась реинтубация жестким тубусом на фоне углубленного наркоза и миоплегии. Появление гибкой волоконной оптики кардинально изменило положение. Бронхофиброскоп легко провести в трахею через просвет интубационной трубки или трахеостомической канюли. Механизм управления позволяет изгибать конец эндоскопа и вводить его под контролем зрения в любой бронх. Через внутренний канал, диаметр которого в современных моделях достигает 2,6 мм, можно аспирировать содержимое бронхов и вводить лекарственные растворы. С определенными трудностями сопряжено лишь поддержание непрерывной ИВЛ при введенном в дыхательные пути больного фиброскопе.
Существует несколько способов проведения ИВЛ во время бронхофиброскопии у интубированных или трахеостомированных больных. Для применения одних из них требуются сохранить герметизм системы респиратор — больной, другие можно использовать в условиях разгерметизированного дыхательного контура. Используют резиновую диафрагму с отверстием в центре, закрывающую одну из ветвей Т-образного коннектора. Бронхоскоп проводят через отверстие в диафрагме. Мембрана обжимает тубус и герметизирует дыхательный контур, не препятствуя продвижению эндоскопа. Близок к описанному и другой способ на ту же ветвь Т-образного коннектора надевают пластиковый цилиндр с расположенной внутри него надувной манжеткой. Бронхофиброскоп вводят через цилиндр и, раздувая манжетку, герметизируют систему. Недостатком обоих вариантов является повышенный сброс газовой смеси через неплотно раздутую манжетку или отверстие в диафрагме. При излишне тугой диафрагме или перераздутой манжетке создается достаточная герметичность, но затруднено свободное манипулирование эндоскопом.
Принципиально иной путь избрали Н.Н. Александров и соавт. (1976). Они отказались от герметизации дыхательного контура и использовали кольцевой конусный коннектор, позволяющий осуществлять вдох по принципу инжекционной вентиляции. Бронхофиброскоп проводят через
просвет конуса, который постоянно остается открытым. Еще более простым и надежным способом является методика инжекционной вентиляции с помощью иглы-инжектора, помещенной у наружного отверстия инжекционной трубки или трахеостомической канюли. Исследователи газов артериальной крови у больных во время бронхофиброскопии через интубационную трубку на фоне инжекционной вентиляции легких показало ее эффективность. Длительность бронхофиброскопии ограничена лишь при применении узких интубационных трубок с внутренним просветом менее 8 мм.
За период 1974 по декабрь 1980 г. в реанимационном отделении клиники была выполнена 261 бронхофиброскопия у 84 больных, длительно находившихся на ИВЛ. Кроме того, в различных стационарах Москвы, куда мы выезжали для оказания практической помощи, было произведено 59 бронхофиброскопии у 24 больных. Наиболее частым показанием к бронхофиброскопии служила обтурация бронхов густой, вязкой мокротой, но больные, у которых отсутствует способность к экспекторации, не в состоянии откашлять ее. У ряда больных обтурация бронхов сопровождалась развитием рентгенологически определяемого ателектаза сегмента, доли и даже всего легкого. Во всех наблюдениях бронхофиброскопия с аспирацией содержимого бронхов позволила устранить обтурацию бронхов и ликвидировать или предотвратить ателектаз.
Особенностью эндобронхиального туалета у больных, у которых отсутствует кашлевой рефлекс, является опасность инстилляции больших количеств жидкости, особенно при наличии гнойного содержимого в бронхах. Отрабатывая методику бронхофиброскопии у больных, находящихся на ИВЛ, мы пытались промывать бронхи значительным количеством (60—100 мл) 0,1 % раствора фурагина калия, вводя его дозами по 15—20 мл. Частые осложнения в виде усиления интоксикации, подъема температуры и развития пневмоний заставили нас уменьшить дозировку однократных инстилляции до 5 мл, а общее количество эндобронхиально вводимой жидкости сократить до 20 мл, производя незамедлительную и максимально тщательную ее аспирацию на фоне энергичного массажа и поколачивании грудной клетки больного с поворотами его на бок, противоположный промываемому легкому. Внутрибронхиальное применение муколитических препаратов за 5—7 мин до бронхофиброскопии и добавление их к инсталлируемому через бронхофиброскоп антибактериальному раствору позволяют удалять из бронхов довольно густую мокроту, а применение протеолитических ферментов делает возможным расплавление корок и фибринозных наложений, нередко появляющихся на стенках бронхов при длительной их интубации.
Эффект лечебных бронхофиброскопии был детально оценен в группе из 52 больных с постинтубационным трахеобронхитом и обтурацией бронхов мокротой на основании клинических, эндоскопических и рентгенологических признаков восстановления бронхиальной проходимости и уменьшения воспалительных явлений. Результаты эндобронхиальной терапии приведены в табл. 3.10.
Как видно из таблицы, непосредственный эффект — восстановление проходимости бронхов — отмечен у всех больных с нисходящим трахеобронхитом, развившимся в процессе длительной ИВЛ и осложнившимся бронхообтурационным синдромом. После первой бронхофиброскопии эффект наблюдался у 8 из 52 больных, после двух — у 29 из 44, после 3—4 — у 14 из 15. У большей части больных (43) для достижения эффекта потребовалось от 2 до 4 лечебных бронхофиброскопии. Длительный эффект был отмечен лишь у 14 (26,9 %) из 52 больных, и для его достижения у большинства больных пришлось выполнить от 5 до 15 и более лечебных бронхофиброскопии. Следует отметить, что у всех больных, у которых отмечен длительный эффект лечения, санационные бронхофиброскопии выполняли не реже 2 раз в сутки. Таким образом, бронхофиброскопия является надежным способом восстановления нарушенной бронхиальной проходимости у больных, находящихся на ИВЛ.
В то же время лечение и профилактика эндобронхита у интубированных и трахеостомированных больных в условиях длительной ИВЛ - более сложная задача, которую нельзя решить, применяя лишь бронхофиброскопию, какой бы эффективной она не была. Для решения этой чрезвычайно актуальной проблемы необходимы применение комплекса разнообразных лечебных мероприятий и усилия многих специалистов.
Бронхофиброскопия оказалась полезной не только для устранения воспалительных и обтурационных осложнений, но и для предупреждения вентиляционных нарушений, вызванных неправильным положением интубационной трубки. Слишком глубокое проведение трубки сопряжено с опасностью выключения из дыхания одного легкого (чаще левого), слишком поверхностное сопровождается травмой голосовых складок раздутой манжеткой и не позволяет создать необходимой герметичности дыхательного контура. В сомнительных ситуациях бронхофиброскопия помогает точно установить причину неудовлетворительной вентиляции и незамедлительно устранить ее.
Фиброскопический контроль помогает следить за переносимостью пролонгированной интубации, воздержаться от проведения преждевременной и не упустить срок выполнения необходимой трахеостомии. Наблюдения за интубированными больными, проведенные с помощью прямой ларингоскопии, а также последующие исследования В. Аплкат и соавт. (1972), выполненные с помощью бронхофиброскопа, свидетельствуют о весьма широких пределах переносимости интубации трахеи разными больными во время ежедневной бронхофиброскопии у 5 больных, начиная с первого дня ИВЛ.
3.91. Степень эндоскопически определяемых изменений слизистой оболочки трахеи в области манжетки интубационной трубки в зависимости от длительности интубации, а - 0 степень изменений слизистой оболочки- б- I степень- в - 2 степень- г - III степень.
Мы провели исследование наиболее ранимой при длительной интубации зоны трахеобронхиального дерева — участка трахеи, расположенного под надувной манжеткой. В основу классификации изменений слизистой оболочки трахеи была положена схема, в которой выделяли четыре степени визуально определяемых повреждений слизистой оболочки. Полученные данные схематически представлены в виде графика (рис. 3.91). По мерс увеличения сроков интубации значительно увеличивается число больных с изменениями слизистой оболочки II и III степени. У 2 больных выраженные (II степень) изменения трахеальной стенки в области манжетки были обнаружены уже к концу 1-х суток с момента интубации, когда у большинства больных слизистая оболочка не была изменена (5 больных) или изменена незначительно (18 больных). На 2-е сутки выраженные изменения слизистой оболочки были отмечены у 7 человек, а на 3-й —у 13. Наряду с этим у 18 больных до 2-х суток изменения слизистой оболочки были незначительными или отсутствовали вовсе. Мал о выраженными оставались изменения слизистой оболочки у 8 больных и на 3-е сутки с момента интубации, когда у 3 человек появились уже резкие изменения (III степень). И даже на 4-е и 5-е сутки, когда у большей части больных были отмечены выраженные и резко выраженные изменения слизистой оболочки, у небольшого числа больных сохранялись признаки лишь незначительно выраженных изменений. Эти наблюдения позволяют сделать заключение о необходимости тщательного визуального контроля за состоянием слизистой оболочки трахеи в области надувной манжетки и голосовых складок, начиная со 2-го дня интубации, для решения вопроса о сроках проведения трахеостомии. Применение бронхофиброскопа открывает широкие возможности для проведения такого контроля.
Итак, бронхофиброскопия — незаменимый метод контроля за положением трубки в трахее, оценки состояния слизистой оболочки дыхательных путей, лечения эндобронхита и восстановления бронхиальной проходимости у больных, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких.
