Общие вопросы эндохирургической техники

Положение тела больного во время проведения эн­дохирургического вмешательства определяется не­обходимостью наилучшей экспозиции оперируемо­го органа, при которой рядом расположенные орга­ны были бы максимально отдалены от него, а сам орган расположен в наиболее высокой точке.

Операции на органах верхнего этажа брюшной по­лости требуют положения больного на спине с под­нятым головном концом (положение Фаулера). При операциях на органах нижнего этажа брюшной поло­сти используется положение больного на спине с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга). Боковой наклон операционного стола на 20-30° используется при работе на органах, распо­ложенных в боковых отделах брюшной полости.

Комбинированные положения больного на опера­ционном столе (сочетание горизонтального и боко­вого наклонов) в лапароскопической хирургии ис­пользуют при операции на желчном пузыре, печени (поднятый головной конец и боковой наклон влево), червеобразном отростке, слепой кишке (опущен­ный головной конец и боковой наклон влево), на сигмовидной кишке (опущенный головной конец и боковой наклон вправо), на селезенке, селезеноч­ном углу ободочной кишки (поднятый головной ко­нец и боковой наклон вправо).

В ряде случаев в лапароскопической хирургии ис­пользуются боковые комбинированные положения тела больного, например, при лапароскопической андреналэктомии.

Видеопанорама
Вне зависимости от того, какую операцию предпо­лагается выполнить, хирург обязан выполнить пол­ный системный осмотр брюшной полости, так как случайные находки (например, метастазы злокаче­ственных опухолей в печени) могут полностью из­менить план оперативного вмешательства.

Функция ассистента-телеоператора заключается в поддержании линзы телескопа в чистом состоя­нии путем острожного протирания оптики о печень, большой сальник или петли кишечника, при неэф­фективности этого оптическая трубка извлекается и г протирается стерильной салфеткой. Кроме этого, в процессе работы ассистент-телеоператор удерживает зону оперативных действий в центре монито­ра. Не следует забывать о необходимости правильной ориентировки изображения по так называемой  «линии горизонта». Приближение и удаление телескопа от объекта должны осуществляться только по команде хирурга.

Извлечение инструментов из брюшной полости

Извлечение инструментов из брюшной полости же­лательно проводить под контролем зрения, так как может происходить неконтролируемый захват части какого-либо органа (например, кишки, пряди саль­ника).

Перед извлечением троакаров, через них в брюшную полость следует ввести какой-либо инст­румент с электроизоляцией. После этого гильза троакара извлекается, и затем, при отсутствии кро­вотечения, извлекается и сам инструмент. При на­личии кровотечения электрохирургический инстру­мент используют для гемостатической коагуляции стенки троакарного канала.

Видео: Асп 1. Философия науки для аспирантов. Общие вопросы

Экспозиция — создание доступа к тканям, обес­печивающего проведение хирургических манипуля­ций. Способы достижения: наложение пневмоперитонеума, изменение положения тела больного, тракция и противотракция тканей, дистанциониравание близлежащих органов.

Тракция и противотракция

Тракция и противотракция тка­ней для создания необходимой для проведения хи­рургических манипуляций экспозиции. Возможны следующие варианты:

-ткани фиксированы и натянуты естественным способом в двух противолежащих точках;

-ткани фиксированы естественным способом в одной точке;

-ткани обладают свободной подвижностью в брюшной полости.

Разделение тканей

Эндохирургическое разделение тканей можно осу­ществлять несколькими способами:

–        остро, механическим путем — ножницами.
–        тупо — диссектором;

–   высокочастотным электротоком при помощи электроинструментов.

В ряде случаев для рассечения тканей целесооб­разно использование инструментов с изменяемой кривизной стержня.

Наиболее эффективный способ препаровки тка­ней — использование бимануальной техники.

Часто сшивающий аппарат содержит нож, кото­рый одновременно с прошиванием ткани выполняет ее рассечение. Примером такого устройства явля­ется аппарат EndoGIA-30. Данный аппарат для эн­доскопической хирургии накладывает 6 рядов тита­новых скрепок и между каждыми тремя рядами рас­секает прошитую ткань.

Применение такого вида разделения тканей наи­более целесообразно в эндоскопической хирургии полых органов, легких, а также при пересечении крупных тубулярных структур и стенок полых орга­нов, ручная обработка которых крайне трудоемка и может быть рискованна.

Соединение тканей

Соединение тканей в эндоскопической хирургии в целом аналогично открытой хирургии, и может осуществляться путем их механического сшивания и склеиванием тканей, например применение фибринового клея для соединения краев маточной трубы после сальпинготомии по поводу трубной беременности. Сведение к минимуму трудностей лапароскопического ушивания и лигирования тканей возможно двумя путями:

1)      разработка принципиально новых специальных устройств;

2)        адаптация ортодоксальных хирургических при­емов.

При очевидности удобств эндостейплеров, ручной шов и лигирование имеют мо­нопольные области применения. Поэтому эволюция лапароскопической хирургии требует от специалис­тов переобучения базовым хирургическим навыкам.

Игла проводится в полость через троакар в редук­торе, фиксируется иглодержателем, и выполняется прошивание. Формирование узла на данной нити возможно интракорпоральным и экстракорпораль­ным путем.

К сожалению, выполнение лапароскопической холецистэктомии не способствует приобретению навыков наложения ручных швов и формирования узлов — при разделении тканей используются клип­сы и электрокоагуляция. К тому же расположение бригады в соответствии с «американским» методом и наличие двух ассистентов, не дают возможности освоить координированное манипулирование дву­мя инструментами. В самом деле, одной рукой хи­рург работает инструментом, помещаемым через субксифоидный операционный порт, а другой — стабилизирует гильзу. Так очень легко стать «одно­руким хирургом».

Отработка лапароскопического шва и формиро­вания узлов должны производиться на тренажерах, с использованием муляжей и нефиксированных тка­ней. В таком обучении нет ничего зазорного и для хирургов, имеющих большой опыт лапароскопичес­кой холецистэктомии. Совершенно справедливо высказывание известного американского хирурга N. Soper: «Это разочаровывающий и унизительный опыт для хирурга, когда вся операционная бригада наблюдает на видеомониторе 15-минутное сраже­ние за один простой узел!».

Шовный материал

Помимо общих принципов подбора шовного материала для различных тканей имеются некоторые особенности. В частности, для экстракорпорально­го узла Roeder требуется нить длиной 70-90 см, № 0, монофиламентная или псевдомонофиламентная, т.е. имеющая меньший коэффициент трения и пилящий эффект. Для экстракорпорального хирур­гического узла нужна нить такой же длины и толщины, но с высоким коэффициентом трения, плетеная, способная временно «держать» одинарный простой узел.

Для интракорпорального узла требуется короткая (8-15 см) лигатура, для минимизации количества нити, протягиваемой через ткань и прослеживае­мой ассистентом. При помещении в брюшную по­лость нити длиной 30-40 см практически невозмож­но отследить ее концы, быстро и координировано производить лигирование.

Иглы

Видео: Конференция по армрестлингу - общие вопросы подготовки рукоборца

Для лапароскопического шва, безусловно, необ­ходим атравматичный тип крепления нити к игле. Удобно использовать прямые иглы длиной около 20 мм. Иглой большей длины сложнее и опаснее манипулировать в брюшной полости. Для проши­вания ткани прямую иглу необходимо правильно ориентировать только в одной плоскости, а ис­кривленную — в двух, что в условиях двухмерного изображения сложнее. Иногда, при наложении швов сложной конфигурации и сшивании ригид­ных тканей, которые трудно приподнять для про­калывания прямой иглой, используются и искрив­ленные иглы. Необходимо отметить, что восполь­зоваться можно только такими иглами, радиус кривизны которых меньше внутреннего диаметра троакарной гильзы. Для проведения больших ис­кривленных игл в брюшную полость требуется специальная методика, описанная ниже. Компро­миссно применение недавно разработанных лы­жеобразных игл, имеющих круглое сечение вблизи слегка искривленного конца и треугольное — на остальном протяжении.

Инструменты

Большинство швов выполняют с помощью иглодер­жателя и ассистирующего зажима диаметром 5 мм. В настоящее время выпускается большое количест­во иглодержателей, различающихся конфигурацией рукоятки, конструкцией замка, формой рабочей ча­сти. Классический набор К. Бетт, широко приме­нявшийся в 80-е гг. XX в., сейчас находит все мень­ше приверженцев. Слабая пружинная фиксация браншей и их грубая поперечная насечка плохо ста­билизируют иглы, особенно искривленные, трех­миллиметровый ассистирующий иглодержатель (для параллельного проведения нитей в пятимилли­метровой гильзе) слишком мал и непрочен для ма­нипулирования тканями и захвата иглы. К тому же в лапароскопической хирургии желудка, кишечника используют 10-12-миллиметровые троакарные гильзы, позволяющие проводить лигатуры без уменьшения диаметра инструмента. Как иглодер­жатель, так и ассистирующий зажим должен иметь одну активную браншу — такая конструкция имеет более простой и прочный привод. При интракорпоральном формировании узла на инструменте с дву­мя активными браншами нить довольно часто заст­ревает в элементах привода у основания браншей (в так называемых «ушах»), запутывается и может порваться.

По нашему мнению, удобны инструменты с коак­сиальной ручкой, привычным для хирурга храпови­ком, длинными узкими браншами с твердосплавны­ми накладками. Такие инструменты хорошо держат иглу, удобны при формировании узла.

Безусловно, перспективен набор Szabo-Berci, выпускаемый фирмой «Karl Storz». Коаксиальная конструкция ручек и отсутствие колец позволяют держать их пальцами как отвертку, что увеличива­ет точность движений (работа пальцами вместо работы запястьем). Замки можно закрывать и от­крывать без изменения положения пальцев, это экономит время и делает управление иглой более плавным. Активный иглодержатель с браншами в виде клюва попугая достаточно прочно держит иг­лу, а ассистирующий зажим с браншами в виде клюва фламинго удобен при работе с тканями и лигатурой.

Особо следует отметить поршневой иглодержа­тель фирмы «Wilson-Cook Medical», идею которого предложил известный хирург-гинеколог H. Reich. Этот инструмент очень удобен для работы с искрив­ленными иглами, так как он автоматически ориенти­рует их правильно.

При наложении сложного ручного шва могут по­требоваться дополнительные ассистирующие за­жимы (до двух), а также специальные толкатели — аппликатор узлов Roeder, вилочка Clarke.

Овладение мето­диками ручного лапароскопического шва необходи­мо всем хирургам, так как при любой операции мо­гут возникнуть нестандартные ситуации, выйти из которых, не меняя доступа, а следовательно, не травмируя дополнительно пациента, можно нало­жив швы.

Гемостаз

Наиболее часто применяют монополярную и би­полярную коагуляцию. Данный вид гемостаза наи­более распространен при работе вдали от жизненно важных структур. При работе на жизненно важных структурах (общий желчный проток, моче­точник, крупные сосуды и прочее) и вблизи от них

использование данного вида гемостаза безусловно возможно, но должно осуществляться с большой осторожностью и вниманием, так как возможно не­контролируемое распространение тока на эти структуры с последующим развитием некроза. Коа­гуляция должна осуществляться на возможно мини­мальных значениях мощности электротока и в воз­можно минимальное время.

Механический гемостаз возможен в разных вари­антах. Наиболее часто этот вид гемостаза использу­ют для остановки кровотечения из относительно крупных сосудов. Различают временный гемостаз и окончательный гемостаз. Временный гемостаз до­стигается временным сдавлением кровоточащей зоны либо видимого сосуда при помощи зажима. После этого осуществляют удаление крови и сгуст­ков изданной зоны и проводят селективное лигиро­вание кровоточащего сосуда, т.е. осуществляют окончательный гемостаз.

Технически наиболее простой вариант такого ви­да гемостаза — эндохирургические клипсы. При наложении клипс следует видеть оба конца клипсы. Наложение их «вслепую» нежелательно.

Еще одним видом механического гемостаза — использование лигатурного материала. Лигатурный материал проводят вокруг лигируемого сосуда либо при помощи зажима, если данный сосуд уже моби­лизован, либо при помощи иглы. Завязывание про­изводят путем наложения экстракорпорального ли­бо интракорпорального узла.

Эндоскопический гемостаз из диффузно-кровоточащей зоны возможен путем фиксации к ней гемостатической губки либо специализированного материала — тахокомба.

Извлечение препарата из брюшной полости

Наиболее просто извлекается препарат, имеющий незначительный объем (например, стенка серозной кисты яичника), в этом случае препарат просто про­таскивается через пункционный канал. Большие трудности возникают при извлечении препаратов, имеющих объем, больший по сравнению с пункционным троакарным каналом. В этом случае возмож­но применение различных методик.

Наиболее просто использование расширение пункционного канала тупым или острым путем. Для расширения тупым путем применяют специализи­рованные ретракторы, которые вводятся поверх троакара и затем растягивают канал изнутри.

Острым путем расширение канала производят через рассечение апоневроза скальпелем или нож­ницами. Наиболее удобно рассечение скальпелем поверх троакара. После расширения отверстия до необходимой длины орган извлекают путем тракции за него. После расширения отверстия требуется его обязательное ушивание (ушивания не требуют про­колы не более чем 10 мм троакаром).

В тех случаях, когда расширение пункционного отверстия недостаточно для извлечения органа, приходиться прибегать к его фрагментированию. Это делают при помощи эндоскопического инстру­мента — морцеллятора, который либо скусывает орган, либо вырезает в нем цилиндрические блоки.

Часто извлечение органа требует помещения его в контейнер. Это необходимо в следующих случаях:

Орган с наличием повреждений стенки либо возможностью его перфорации при извлече­нии.
Инфицированный орган.
Орган с наличием злокачественных опухолей.

Существуют контейнеры фабрично изготовлен­ные и приспособленные. Оптимально применение пластиковых приспособленных контейнеров. Ис­пользование резиновой перчатки, которое зачастую имеет место в хирургической практике, нежела­тельно, так как тальк, попадающий из перчатки, вы­зывает массивный спаечный процесс в брюшной полости.

Примером извлечения органа с поврежденной стенкой является удаление желчного пузыря. Если при наличии мелких множественных камней в пузы­ре во время его отделения от ложа происходит пер­форация стенки (1/3-1/4 всех холецистэктомий), то извлечение пузыря чревато выдавливанием конкре­ментов и рассеиванием их по брюшной полости. Их поиск и поштучный сбор резко удлиняет операцию и создает опасность оставления камней. Предвари­тельное помещение пузыря в контейнер требует лишних 4-5 мин, но может дать экономию 30-60 мин, которые требуются на сбор рассеянных в брюшной полости конкрементов.

Примером удаления инфицированного органа — извлечение деструктивно измененного червеоб­разного отростка при лапароскопической аппендэктомии.

Необходимость извлечения в контейнере органа, содержащего злокачественные опухоли, объясня­ется профилактикой имплантационных метастазов в пункционном канале.

Из книги “Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии – Емельянов” С.И.

Видео: Массовая высадка десанта и боевой техники на новую площадку приземления в Рязанской области