Хирургическое лечение заболеваний периферических артерий

Класс I

Пациентам с атеросклерозом нижних конечностей, у кото­рых планируется хирургическое вмешательство на сосудах, необходимо проводить оценку предоперационного сердечно-сосудистого риска (уровень доказательности В).

После принятия решения о необходимости проведения реваскуляризации и определения локализации и тяжести пора­жения выбирают тип хирургического вмешательства. Суще­ствуют несколько критериев, определяющих выбор метода ле­чения хирургом и самим пациентом: общее состояние больно­го, возраст, пол, предыдущие попытки реваскуляризации, ожидаемый результат вмешательства – увеличение дистанции безболевой ходьбы, устранение признаков критической ишемии конечности.

Поскольку заболевания периферических артерий ассоциируются с наличием ИБС и высоким риском коронарных ишемических событий, перед реваскуляризирующим вмешательством должно быть проведено соответ­ствующее обследование. Периоперационный риск ишемических событий повышается при хирургических вмешательствах на сосудах нижних конечностей, в связи с чем у этой категории больных актуальность оценки сердечно-сосудистого риска осо­бенно велика. У пациентов с анамнезом ИБС, текущей стено­кардии, ишемических изменений на ЭКГ степень этого риска еще более возрастает. Методика оценки предоперационного сердечно-сосудистого риска более детально приведена в обнов­ленных рекомендациях ACC/AHA («ACC/AHA Guideline Update for Perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac sur­gery»). Методические аспекты хирургических вмешательств на сосудах подробно изложены и проиллюстрированы в Руковод­стве по сосудистой хирургии Ю. В. Белова . Некоторые схемы операций приведены в TASC II, а также в Российских рекомен­дациях «Диагностика и лечение больных с заболеваниями пери­ферических артерий» (М., 2007).

Хирургическое лечение поражений аортоподвздошного сегмента

Класс I

1. Все больные, перенесшие шунтирующую операцию на артериях нижних конечностей по поводу перемежаю­щейся хромоты или критической ишемии, должны быть включены в программу наблюдения. Больные должны регулярно осматриваться: в ближайшем послеопераци­онном периоде и через регулярные временные интерва­лы (обычно  каждые 6 мес) в течение минимум 2 лет. Эта программа включает:

–  сбор жалоб за прошедший со времени последнего визита период (новая симптоматика);

–  исследование сосудистого статуса конечности с оп­ределением пульсации в области проксимального анастомоза, по ходу шунта и артерий оттока;

–  периодические измерения лодыжечно-плечевого индекса в покое и, если возможно, после нагрузки (уровень доказательности С).

2. Проходимость трансплантата должна быть проверена при завершении операции. Если существуют какие-ли­бо сомнения в его проходимости и в причинах этих на­рушений, то они должны быть разрешены еще на опера­ционном столе, включая выполнение интраоперационной ангиографии, ультразвуковой флоуметрии, ангиоскопии, дуплексного сканирования или внутрисосудистого ультразвукового исследования (уровень доказа­тельности С).

При диффузном поражении артерий аортоподвздошно- го сегмента обычно рекомендуется бифуркационное аорто- бибедренное шунтирование. Доступ к аорте может быть как чрезбрюшинным, так и забрюшинным. Возрастает интерес к лапароскопическому способу операции. Конфигурация проксимального анастомоза (конец в конец или конец в бок) не оказывает существенного влияния на проходимость трансплантата, что было продемонстрировано в ряде ис­следований. Использование протеза из ПТФЭ или дакрона зависит от предпочтений хирурга. У молодых больных (до 50 лет) с низкими уровнями первичной или вторичной проходимости наблюдается высокая частота повторных операций.

При изолированном поражении в области бифуркации аорты возможно проведение локальной аортоподвздошной эндартерэктомии. Операция эта эффективна, но применяется редко, поскольку такие изолированные атеросклеротические поражения встречаются не часто, особенно у больных с критической ишемией нижней конечности.

Проходимость после аортоподвздошной эндартерэктомии составляет от 48 до 77% через 10 лет.

При адекватном кровотоке в аорте и наличии стенозов или окклюзий в подвздошных артериях возможно применение менее инвазивных вмешательств. Это наиболее акту­ально у больных с высоким риском аортобифеморального шунтирования из-за наличия тяжелой сопутствующей па­тологии. При эндоваскулярной коррекции одной подвздош­ной артерии с перспективой хорошей проходимости воз­можно проведение эндартерэктомии из другой подвздош­ной артерии, унилатерального подвздошно-бедренного шунтирования или бедренно-бедренного шунтирования. Существуют различные способы эндартерэктомии. Откры­тая и эверсионная эндартерэктомия – открытые реконст­рукции. Полузакрытая эндартерэктомия выполняется на удалении из доступа ниже пупартовой связки с помощью специальных (чаще петлевых) инструментов. При стенозе или окклюзии подвздошных артерий с обеих сторон может быть одномоментно проведена двусторонняя полузакрытая эндартерэктомия.

Коррекция односторонних стенозов подвздошных арте­рий или окклюзий при невозможности применения эндоваскулярных методов – баллонной ангиопластики и стентирования, возможна с помощью эндартерэктомии из подвздошной артерии, аортоподвздошного, аортобедренного или подвздошно-бедренного шунтирования при отсутствии пораже­ния в устье подвздошной артерии. Эти операции проводятся через относительно небольшой кожный разрез, ретроперитонеально и обычно хорошо переносятся больными.

В некоторых случаях, когда из-за анатомических причин невозможно воспользоваться чрезбрюшинным доступом к брюшной аорте или в связи с высоким кардиальным и/или легочным риском, можно попробовать применить модифи­цированный забрюшинный доступ или шунтирование под­вздошных артерий с одной стороны с бедренно-бедренным перекрестным шунтированием. У больных с тяжелыми со­путствующими заболеваниями, когда чрезбрюшинный до­ступ нежелателен, можно рассмотреть вопрос о подмышечно-бибедренном или перекрестном шунтировании.

Для экстраанатомического шунтирования лучше исполь­зовать армированные протезы.

Хирургическое лечение инфраингвинальных артериальных поражений

Класс I

1. Любая артерия, независимо от уровня (то есть не только общая бедренная артерия), может служить артерией притока для дистального шунта, если она обеспечивает достаточный приток крови и не изменена в области наложения проксимального анастомоза (уровень доказа­тельности С).

2. Для формирования дистального анастомоза бедренно- дистального шунта должна использоваться наименее пораженная артерия с наилучшими путями оттока в ар­терии лодыжки/стопы, независимо от ее локализации, при условии наличия аутовены достаточной длины (уровень доказательности С).

3. При бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава в качестве трансплантата предпочтительнее использовать аутовену (уровень доказатель­ности А).

4. Большая подкожная вена подходящей длины является оптимальным трансплантатом для бедренно-подколенного (ниже щели коленного сустава) и бедренно-дистального шунтирования. При ее отсутствии следует исполь­зовать любую другую вену (уровень доказательности С).

Адекватность путей притока (проходимости аортоподвздошного сегмента) при многоуровневых поражениях должна оцениваться по анатомическим данным с помощью ангио­графии и дуплексного сканирования. При сомнениях можно использовать измерение прямого артериального давления, градиент давления между плечевой и бедренной артериями не должен превышать 20 мм рт. ст. В случае обнаружения пора­жения путей притока они должны ликвидироваться в первую очередь. В некоторых случаях возможен комбинированный подход: дилатация проксимального поражения с шунтирова­нием дистального поражения.

В одном исследовании была выявлена тенденция к увели­чению числа комбинированных шунтов (протез+аутовена) с дистальными артериями у больных с тяжелой сопутствующей патологией, такой как диабет, почечная недостаточность и ИБС- тем не менее уровень летальности остается неизменным.

Еще одно крупное исследование показало, что половая при­надлежность не меняет числа осложнений и летальных исхо­дов при реваскуляризации артерий нижних конечностей.

Шунтирующие операции. Выбор трансплантата. Дополнительные процедуры

Проксимальный анастомоз инфраингвинального шунта должен быть наложен с проходимой артерией, при этом уровень наложения анастомоза (общая или поверхностная бедрен­ная артерия, подколенная артерия) не влияет на проходимость. Если инфраингвинальная реконструкция выполняется после коррекции поражения аортоподвздошного сегмента, то лучшая проходимость достигается при формировании анастомоза с собственной артерией пациента, а не, к примеру, браншей аортобибедренного протеза. Состояние артерии на уровне наложе­ния дистального анастомоза – более важный, определяющий проходимость фактор, чем сам уровень формирования анасто­моза. Поэтому следует использовать лучшую артерию дисталь­ного русла. Не существует свидетельств в пользу преимущест­венного использования тибиальной или малоберцовой арте­рии, тем более что обычно они равного диаметра. В существую­щих метаанализах не оценивались результаты бедренно-крурального шунтирования. Пятилетняя ассистированная прохо­димость шунтов с использованием аутовены составляет 60%, а синтетических трансплантатов – менее 35%. В литературных источниках представлены сведения о допустимости формиро­вания анастомозов с плантарными артериями. При этом отме­чены неплохие показатели: через 5 лет уровень сохранения ко­нечности составляет 63%, уровень проходимости – 41%. В таб­лице 10 представлены виды шунтирующих операций на арте­риях бедренно-подколенно-дистальных сегментов.

Эти вмешательства хорошо переносятся больными. Суще­ствуют, однако, два специфичных фактора, оказывающих влияние на результаты этих процедур – тип кондуита и уро­вень формирования дистального анастомоза с подколенной артерией выше или ниже щели коленного сустава. Данные почти всех исследований, в которых сравнивается проходи­мость аутовенозных и синтетических кондуитов при реконст­руктивных операциях на артериях нижних конечностей, сви­детельствуют о значительном превосходстве уровня проходи­мости аутовенозных шунтов.

Результаты 4 рандомизированных проспективных иссле­дований, содержащих большой фактический материал, позво­лили сделать выводы относительно выбора кондуита для бед- ренно-подколенных шунтирований.

Аутовена обладает лучшей проходимостью в отдаленном периоде по сравнению с протезом при инфраингвинальных реконструкциях. В небольшие сроки проходимость ПТФЭ- трансплантатов выше коленного сустава сравнима с аутове- ной. Метаанализ демонстрирует менее удовлетворительные результаты политетрафторэтиленовых протезов при шунти­ровании артерий голени (пятилетняя проходимость: первичная – 30,5%, вторичная – 39,7%). Последствия тромбоза синтетиче­ского трансплантата могут быть тяжелее, чем венозного. В по­следних исследованиях оспаривается тезис использования протезов для «сохранения аутовены» при ее наличии. На мо­мент повторного шунтирования в 33% случаев уже не бывает пригодной вены. Большая подкожная вена, как в реверсированной позиции, так и в позиции in situ обеспечивает лучшее сочетание диаметра и качества. При отсутствии подходящей вены возможно использование большой подкожной вены с другой конечности, малой подкожной вены, бедренной вены или вены руки. Разницы в проходимости реверсированной вены или вены in situ нет. Различия в результатах зависят от по­казаний к вмешательству, качества артерий и сопутствующей патологии. Все венозные трансплантаты демонстрируют луч­шие результаты по сравнению с синтетическими трансплан­татами, что вновь подтвердили последние исследования BASIL .

В ряде исследований показана также высокая эффек­тивность операций с применением биологических протезов . Их применение рекомендовано Российским консенсу­сом «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей» (М., 2002).

При шунтировании артерий (с помощью синтетических трансплантатов) ниже коленного сустава некоторые авторы предлагают выполнять какой-либо вариант разгрузки шунта, например наложение артериовенозной фистулы на уровне или ниже дистального анастомоза, интерпозицию вены, наложение венозной манжеты. Тем не менее проведенные рандомизиро­ванные исследования не доказали преимущества наложения артериовенозной фистулы для увеличения проходимости, и по­этому мы не можем рекомендовать использование этой методи­ки. В свете результатов, полученных некоторыми авторами, вы­глядит многообещающим применение венозной манжеты или заплаты при бедренно-подколенном ниже щели коленного сус­тава или бедренно-дистальном шунтировании, хотя пока не было проведено сравнительных исследований типов заплат.

Профундопластика

Стеноз устья глубокой бедренной артерии может приво­дить к снижению кровотока по коллатералям при окклюзии поверхностной бедренной артерии и ухудшать проходимость аортобедренного или экстраанатомического шунта. При ок­клюзии поверхностной бедренной артерии рекомендуется выполнить коррекцию стеноза глубокой бедренной артерии во время проксимальной реконструкции. Изолированная профундопластика (как скромная альтернатива бедренно- дистальному шунтированию) может рассматриваться в слу­чае: 1) хорошего притока- 2) более чем 50% стеноза прокси­мальной трети глубокой бедренной артерии- и 3) хороших пе­ретоков в берцовые сосуды.

Вторичные реваскуляризирующие процедуры

Вторичная проходимость является результатом восста­новления кровотока по тромбированному шунту, первичная ассистированная проходимость – результатом профилактиче­ских мер еще до возникновения тромбоза. Успех профилакти­ческих мер поддерживает предшествующие рекомендации о том, что все аутовенозные шунты нуждаются в регулярном на­блюдении с помощью дуплексного сканирования с определе­нием показаний к превентивным вмешательствам, включая ангиопластику (открытую или транслюминальную) или замену фрагмента вены. Эта рекомендация недавно была подвергну­та сомнению в рандомизированном контролируемом исследовании, которое не выявило экономических преимуществ этого подхода. Тромболизис, позволяющий удалить тромб и вы­явить причину тромбоза, может быть показан в самых ранних стадиях окклюзии шунта. Показания к первичному хирурги­ческому вмешательству являются важным фактором, опреде­ляющим сохранение конечности после тромбоза инфраингвинального шунта. Двухлетнее сохранение конечностей при тромбозах шунтов, наложенных по поводу ПХ, составляет 100%, по поводу боли в покое – в 55%, по поводу трофических расстройств – 34%. Тромбоз шунта в ближайшем послеопера­ционном периоде (до 30 дней) сопровождается очень низким уровнем сохранения конечностей в течение 2 лет – 25%.

Нестандартные реконструктивные операции

Класс IIа

1. При отсутствии возможности проведения стандартной реконструктивной операции из-за окклюзии берцовых артерий можно выполнить артериализацию венозного кровотока стопы. Операцию необходимо выполнять в центрах с большим опытом подобных реконструкций (уровень доказательности С).

2. Операция трансплантации большого сальника на го­лень с наложением микрососудистых анастомозов (что предпочтительнее) или пересадка свободного лоскута большого сальника достаточно эффективны у пациен­тов с критической ишемией, обусловленной облитерирующим тромбоангиитом. У больных с атеросклерозом при критической ишемии эта операция малоэффектив­на (уровень доказательности С).

Считается, что основными механизмами купирования критической ишемии при артериализации венозного кровотока стопы в ближайшем периоде являются блокировка артерио- ловенулярного шунтирования крови, увеличение притока кро­ви по капиллярам и улучшение оксигенации тканей. В отда­ленном периоде артериализация стимулирует развитие коллатералей. Основное в этой операции – качественное разрушение клапанов в венах стопы. Разработано 2 вида операции: артери- ализация поверхностной и глубокой венозных систем. Интере­сен тот факт, что для предотвращения рецидива ишемии необ­ходимо следующее время работы шунта: для артериализации поверхностной венозной системы – 6 месяцев, а для глубокой системы – 3 месяца. Наибольший материал накоплен в отделе­нии хирургии сосудов им. А. В. Вишневского, где эту операцию выполняют с 1986 г. , в настоящее время отделение имеет опыт проведения около 140 подобных операций у пациентов с критической ишемией. Артериализация позволила сохранить конечность и получить улучшение ее состояния у 83,8% паци­ентов. Через 5 лет число сохраненных конечностей в зависимо­сти от вида артериализации составляло 79,4 и 93,3% при использовании поверхностной и глубокой венозной систем соот­ветственно. Методика имплантации фрагмента большого сальника на голень широкого распространения не получила, хотя некоторые авторы отмечают ее высокую эффективность . По данным некоторых авторов, резекция задних большеберцовых вен для ликвидации патологического артериоло- венулярного шунтирования используется у больных с облитерирующим тромбоангиитом при наличии высокого венозного давления на лодыжечном уровне (более 50 мм рт. ст.).

Наблюдение за больными после реконструктивных операций

Класс I

1. Больные, перенесшие аортобедренное шунтирование, должны наблюдаться в отдаленном периоде после опе­рации для выявления возможного возврата или про- грессирования симптомов ишемии конечности, опреде­ления наличия пульса на бедренных артериях и измере­ния ЛПИ в покое и после нагрузки (уровень доказатель­ности С).

2. Больные, перенесшие аутовенозное шунтирование по поводу ишемии конечности, должны периодически проходить обследование, по крайней мере в течение первых 2 лет после операции, для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конеч­ности- определения наличия пульсации на артериях притока, шунте и артериях оттока- проведения ультра­звукового дуплексного сканирования шунта с измере­нием пиковой систолической скорости и расчета соот­ношения скоростей на протяжении всей длины шунта (уровень доказательности С).

3. Больные, перенесшие шунтирование с использованием синтетического биологического протеза по поводу ишемии конечности, должны периодически проходить об­следование, по крайней мере в течение первых 2 лет после операции, для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности- определения наличия пульсации на артериях притока, шунте и артериях оттока- измерения ЛПИ в покое и по­сле нагрузки (уровень доказательности С).

По данным метаанализа 8123 аортобибедренных шунти­рований, проведенного DeVries и Hunink, проходимость через 5 лет составила в среднем 58,8% (85-89%), а проходимость че­рез 10 лет – в среднем 79,4% (78-83%). При тщательном отборе больных и оптимальном выполнении результаты аортопод- вздошной эндартерэктомии аналогичны результатам аорто- бедренного шунтирования- проходимость после этих опера­ций через 10 лет составила от 48 до 77%. Результаты ангио­пластики унилатеральной подвздошной артерии в сочетании с бедренно-бедренным шунтированием несколько хуже. По данным большого исследования, первичная проходимость че­рез 1 год составила 78-92% и через 7 лет – 66%. По данным Perler и Williams, аналогичные показатели проходимости наблюдались и после бедренно-бедренных шунтирований без унилатерального поражения донорской артерии: первичная проходимость через 1 год составила 73%, через 5 и 7 лет – 59%.

Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аортопод- вздошное шунтирование – надежные оперативные вмешательства в лечении больных с односторонней окклюзией под­вздошной артерии. По данным большого обзора Szilagyi и соавт., проходимость через 5 лет после этих операций состави­ла 90%. Проходимость после подмышечно-двубедренных шунтирований значительно хуже, чем после всех остальных операций коррекции артерий притока. По данным Johnson и Lee, проанализировавших результаты проспективного рандо­мизированного мультицентрового исследования «Veterans Administration study», проходимость через 1 год составила 62%, через 5 лет – 47%.

Все больные в обязательном порядке должны наблюдаться у сосудистого хирурга с целью мониторинга состояния крово­обращения в конечности. Необходимость наблюдения у кар­диолога с целью коррекции факторов риска и снижения риска сердечно-сосудистых событий была обоснована выше.