Коронарное шунтирование

Операция коронарного шунтирования сердца требует привлечения сил и знаний большого количества специалистов.

Видео: Как делают шунтирование

Анестезиологическое пособие играет ключевую роль в обеспечении адекватного обезболивания и в предупреждении повторных атак ишемии, поддержании адекватной гемодинамики. Перфузиолог обеспечивает надлежащую работу аппарата искусственного кровообращения. Он позволяет остановить сердце на время операции, при этом сохраняется достаточная оксигенация крови, происходит удаление углекислого газа, поддержание жидкостного баланса, перфузия сердца кардиоплегическим раствором. Хирургическая бригада включает операционную медсестру высокого уровня, которая помогает поддерживать высокий темп операции, так что хирург с ассистентом могут сосредоточится непосредственно на выполнении шунтирования.

Предоперационное планирование включает несколько этапов:

Видео: Кардиохирургия Аорто коронарное шунтирование коронарных артерий без АИК Стентирование хорошая

• 1) отбор больных для операции;
• 2) предоперационная коррекция сопутствующих заболеваний;
• 3) определение способа шунтирования, конкретных венечных артерий;
• 4) подбор шунта;
• 5) выбор способа защиты миокарда;
• 6) проведение сопутствующей терапии.

Отбор пациентов на операцию коронарного шунтирования

Отбор – важный этап предоперационной подготовки. Больным отводится ключевая роль в выборе тактики лечения, хирургической или медикаментозной, особенно если операция не сможет увеличить продолжительность жизни, а больше улучшит ее качество. сопутствующие состояния, которые негативно могут сказаться на результатах оперативного вмешательства, это возраст, плохое функционирование желудочков или застойная сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, болезни почек, ожирение, заболевания периферических сосудов и предшествующие операции на сердце. Экстренные операции на сердце также имеют худшие показатели по сравнению с плановыми.

Факторы риска для выполнения коронарного шунтирования с получением неудовлетворительных результатов

• Возраст
• Неудовлетворительная функция желудочка или наличие застойной сердечной недостаточности
• Почечная недостаточность/диализ
• Сахарный с диабет с развитием осложнений
• Хронические обструктивные болезни легких
• Цереброваскулярные заболевания
• Заболевания периферических сосудов
• Ожирение
• Предшествующие операции на сердце
• Сопутствующая операция на клапанах
• Женский пол

Видео: Кардиохирургия Аорто коронарное шунтирование Coronary Artery Bypass Graft CABG

После отбора пациентов на коронарное шунтирование, задаются вопросы о способе ее проведения:

• стандартное коронарное шунтирование с использованием АИК;
• выполнение срединной стернотомии на остановленном сердце;
• на работающем или неработающем сердце с использованием миниинвазивного доступа.

Выбор шунтируемого сосуда определяется на основании результатов ангиографии: наличии стеноза более 50%, размер сосуда, адекватности путей оттока. Выбор операции основывается на особенностях анатомии пациента и уровня квалификации кардиохирурга.

Виды шунтов

Шунты подразделяются на венозные и артериальные. Использование артерий в качестве шунтов более предпочтительно. Работают с внутренней грудной артерией, лучевой, желудочно-сальниковой, нижней эпигастральной артерией. Результаты накопленного опыта показывают, что лучшей для шунтирующих операций остается внутренняя грудная артерия, особенно для реваскуляризации области кровоснабжения за счет левой передней нисходящей артерии. У артерий отмечается лучшая долгосрочная проходимость шунтов, чем у вен. Другие артериальные кондуиты более сложны в применении и вызывают при работе больше проблем, что ограничивает их использование. Сторонники использования вен в качестве шунтов отдают предпочтение большой подкожной вены. Вены могут быть получены и из других, менее крупных венозных систем, например, из рук. Возможно использование венозного аллотрансплантата. Эти биологические материалы с успехом применяются при выполнении коронарного шунтирования.

Защита сердца при коронарном шунтировании

Защита миокарда очень важна. Основной принцип – это понимание того, что сердце находится в состоянии ишемии до окончания процесса реваскуляризации. Поэтому сроки ишемии должны быть как можно короче. При использовании аппарата ИК могут быть задействованы четыре режима:

1. сердечно-легочное шунтирование крови при работающем сердце;
2. периодическое пережатие;
3. остановка фибрилляции без пережатия;
4. пережатие с антеградной, ретроградной или комбинированной кардиоплегией.

Кардиоплегический раствор содержит высокую концентрацию калия, что вызывает и обеспечивает остановку сердца в диастоле, обеспечивает защиту миокарда от ишемии в период хирургических манипуляций на сердце, сухое операционное поле, что немаловажно в работе хирурга. Существуют различные виды кардиоплегических растворов: теплые и холодные, на основе кристаллоидов, крови либо других сред. Иногда такие обстоятельства, как, например, кальциноз восходящего отдела аорты или подвижные участки атероматозных бляшек не позволяют выполнить бережное пережатие сосудов. Поэтому для защиты миокарда приходится использовать технику без пережатия.

В зависимости от состояния пациента, определенные оперативные вмешательства выполняются с разными результатами. Больным с тяжелой ишемией или плохой функцией желудочков в предоперационном периоде может проводится внутриаортальная баллонная контрпульсация. Если нет подходящих условий для наложения шунта, может быть использована трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Если отмечается диффузный кальциноз сосудов или множество атеросклеротических бляшек, то возможно перед выполнением шунтирования произвести их удаление (эндартерэктомию). Эта небольшая процедура способна улучшить конечный эффект операции. Новые методы лечения, такие как использование стволовых клеток и стимулирование ангиогенеза находится пока в процессе изучения.

Этапы коронарного шунтирования

Операция коронарного шунтирования состоит из четырех этапов. Первым этапом осуществляется выделение и подготовка шунта. На второй стадии осуществляется создание условий для подключения аппарата искусственного кровообращения и введения канюль. Время третьего этапа отводится непосредственно для наложения шунта. Это период ишемии миокарда из-за необходимости пережатия коронарных артерий. Последним этапом осуществляется гепаринизация, удаление канюль и закрытие грудной клетки.

Результаты коронарного шунтирования

Начиная с 1970 г. гг. результаты коронарного шунтирования были тщательно изучены после проведения серии рандомизированных исследований. Средняя операционная летальность среди пациентов, которым была выполнена только операция коронарного шунтирования, составила 2,7% (по данным общества торакальных хирургов). Осложнения включали: инсульты в 1-2% случаев, фибрилляцию предсердий – 15-30%, развитие кровотечения, потребовавшее повторное оперативное вмешательство – 2%, инфекционные осложнения в грудной полости и средостении – 0,5-1,0%, почечная недостаточность – 1%, пневмонии – 2-5%. Основной причиной смерти явилось развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Отдаленные показатели выживаемости после операции составили 88% за 5 лет и 75% за 10 лет. Избежать инфаркта миокарда за пять лет удалось более чем в 95% случаев. Наконец, повышение функциональной активности после операции отмечали многие пациенты, преимущественно за счет исчезновения загрудинных болей. Возращение болей происходило только спустя десять лет. 50-60% всех пациентов не нуждались в проведении каких-либо повторных хирургических вмешательств. Производилась оценка проходимости шунтов в отдаленном периоде. Окклюзия шунта из большой подкожной вены наступала в 10% случаев в первые три месяца, после чего 40-60% оставались проходимы в последующие 10 лет. Шунты из внутренней грудной артерии имели лучшие показатели проходимости, особенно когда анастомоз создавался с системой левой нисходящей передней артерий. Приблизительно 97% шунтов оставались проходимы в течение трех месяцев и около 90% в последующие 10 лет. Наложение анастомоза при коронарном шунтировании между внутренней грудной артерией и левой передней нисходящей артериями увеличивают общую продолжительность жизни прооперированных пациентов. Лучевая артерия также показала хорошую проходимость шунта при использовании ее при коронарном шунтировании при стенозе более 75%. Проблема обработки данных заключается в том, что учитываются лишь повторные процедуры катетеризации сердца только при появлении симптомов. Поэтому окклюзированные шунты, которые клинически никак не проявляются, не могут быть учтены. Причины, приводящие к окклюзии шунтов, многообразны и включают недостатки техники хирурга, гиперплазию интимы, развитие атеросклеротического процесса внутри шунта и прогрессирование первичного поражения сосудов. Прием в послеоперационном периоде аспирина, гиполипидемических препаратов, отказ от курения считается стандартом в обеспечении долгосрочной проходимости шунта и замедлении прогрессирования атеросклероза.

Видео: Аорто коронарное шунтирование 3D моделирование

Осложнения аортокоронарного шунтирования

• Смерть
• Инфаркт миокарда
• Кровотечение, требующее выполнение гемотрансфузии
• Кровотечение, требующее выполнения повторного оперативного вмешательства
• Развитие инфекции
• Инсульт
• Фибрилляция предсердий
• Желудочковые аритмии
• Почечная недостаточность
• Пневмония/дыхательная недостаточность
• Развитие недостаточности органов