Внутрипеченочное портосистемное шунтирование
Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование – нехирургический метод имплантации портокавального анастомоза.
Метод используют преимущественно для лечения кровотечений, которые трудно контролировать при помощи медикаментозной или эндоскопической терапии. Этот метод может быть полезен в нестандартных ситуациях, а также при оказании неотложной помощи. Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование применяют и для лечения таких осложнений портальной гипертензии, как резистентные формы асцита, гидроторакс, гастропатии, синдром Бадда-Киари и гепаторенальный синдром. Данный метод облегчает проведение операций у пациентов с портальной гипертензией при необходимости вмешательства на печени или других органах брюшной полости, хотя перед трансплантацией печени при отсутствии специфических показаний его обычно не используют.
Шунт создают путём катетеризации печёночной вены и главной ветви внутрипечёночной части портальной вены. Ход расширяют с помощью баллонного катетера и укрепляют металлическим стентом. Разработаны различные методики трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования в соответствии с анатомическими особенностями. Наиболее широко применяют модели с саморасширяющимся стентом («Wallstent», «Memotherm») или баллонные («Palmaz»). Всё большую популярность завоёвывает защищённый или частично защищённый стент-графт (например, «Viatorr»), обладающий большей раскрываемостью [60]. Ширину шунта подбирают с помощью баллонного дилататора, ориентируясь на прямое измерение величины градиента давления.
Тяжёлые жизнеугрожающие осложнения при использовании трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования встречаются редко. Главный недостаток метода – небольшая величина раскрытия стента. Простейшие рентгенологические манипуляции, однако, позволяют восстановить проходимость большинства шунтов при их сужении или окклюзии. Для диагностики стенозов шунта до появления клинических признаков рецидива кровотечения пациентам необходимы регулярное ультразвуковое допплеровское сканирование и контрольная венография через определённые промежутки времени (например, через 6 мес или менее). При имплантации любого шунта существует риск развития энцефалопатии, который особенно значим при применении шунтов большого диаметра, у пациентов старшего возраста и больных с уже имеющейся энцефалопатией или другим заболеванием печени. У пациентов с нарушением функций печени декомпенсация может наступить в результате снижения перфузии органа по портальной вене.
Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование при сравнении с хирургическими методами лечения и другими манипуляциями проигрывает из-за большой стоимости последующего наблюдения за состоянием шунта и повторных вмешательств. Однако для потенциальных кандидатов на пересадку печени этот метод предпочтительнее, чем хирургическое лечение. Применение трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования у пациентов с печёночной дисфункцией степени C по классификации Чайлда не привело к улучшению состояния.
Другие методы диагностики, используемые для оценки выживания и степени тяжести заболевания, применяют сразу после шунтирования. Это шкалы MELD64, BOTEM (от Bonn TIPS early mortality score – шкала ранней смертности) и исследование кровоснабжения печени. Исследования показали, что функционирование почек, интенсивная терапия, сопутствующие заболевания и неотложное выполнение процедуры шунтирования – важные прогностические факторы в дополнение к стандартному определению функций печени, протромбинового времени, концентрации альбумина и билирубина.
Видео: Хирургия Внепечёночного Портосистемного Шунта у Собаки
Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование при кровотечениях из варикозно расширенных вен
Неконтролируемое кровотечение из желудочно-пищеводных и эктопированных варикозно расширенных вен в настоящее время можно регулировать с помощью трансюгулярного портосистемного шунтирования. Процедуру можно проводить как пациентам, нуждающимся в интенсивной терапии, так и больным с противопоказаниями к хирургическому вмешательству. Высокая смертность таких пациентов больше была обусловлена их общим состоянием, нежели проведением вмешательства. Показатели смертности в национальном конфиденциальном расследовании причин послеоперационной летальности в Великобритании в течение 30 дней после манипуляции были равны 17%. В этом исследовании 80% летальных исходов возникли при выполнении данной манипуляции в качестве ургентной терапии (для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен).
В дополнение к трансюгулярному внутрипечёночному портосистемному шунтированию иногда проводят эмболизацию варикозно расширенных вен, поскольку ориентировочный доступ к портальной системе уже сформирован. В некоторых случаях могут быть катетеризированы левые желудочные или короткие желудочные вены для последующей эмболизации варикозно расширенных вен прямо во время процедуры шунтирования (этот способ используют для остановки острого и снижения риска повторного кровотечения). Уменьшение внепечёночного портосистемного шунтирования приводит к увеличению кровотока в портальной вене вблизи печени и наложенного шунта. В некоторых случаях это снижает риск развития энцефалопатии и способствует сохранению кровотока в шунте.
Сравнение эффективности трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования и склеротерапии и/или лигирования варикозно расширенных вен в качестве средства вторичной профилактики кровотечений проведено в нескольких метаанализах. Иногда дополнительно используют медикаментозную терапию. В большинстве случаев шунтирование оказалось более эффективным методом предупреждения повторного кровотечения, но при этом улучшения показателя общей смертности выявлено не было. Энцефалопатия чаще развивалась после шунтирования. В нескольких исследованиях трансюгулярное внутрипечёночное шунтирование выполнено при ургентной терапии интенсивного повторного кровотечения после эндоскопического лигирования. Таким образом, эндоскопические и медикаментозные методы должны быть использованы в качестве первичных мероприятий, а трансюгулярное шунтирование – лишь при их неуспехе. После остановки кровотечения шунтирование можно успешно сочетать с медикаментозной терапией или эндоскопическим лигированием узлов, что избавит от необходимости длительного поддержания шунта в рабочем состоянии и связанных с этим рентгенологических вмешательств.
