Бедренное шунтирование
Видео: Бедренно-тибиальное шунтирование
Бедренное шунтирование остается одним из основных методов реваскуляризации конечности и применяются у значительного числа больных с ишемией конечности.
Методические аспекты, сведения об эффективности и возможных осложнениях шунтирующих операций хорошо известны.
Бифуркационное бедренное шунтирование (протезирование) может быть выполнено только у больных с постампутационным дефектом голени или, возможно, с культей после вычленения в коленном суставе или «классической» чрезмыщелковой ампутации бедра (что касается последних двух гипотетических ситуаций, то личным опытом в этой части мы не располагаем). Иными словами, речь идет о тех случаях, когда основной массив мягких тканей бедра и бассейна глубокой бедренной артерии остаются сохранными. Каких-либо существенных методических отличий проведения вмешательства у данной категории больных нет- единственная особенность заключается в том, что со стороны культи голени операция должна быть завершена восстановлением кровотока через глубокую бедренную артерию.
Видео: Аорто-бифеморальное шунтирование
Одностороннее (линейное) бедренное шунтирование у пациентов с односторонними постампутационными дефектами, в целом, выполняется известными общепринятыми методами. Вместе с тем некоторые детали проведения операции у данного контингента пациентов имеют принципиальное значение.
Когда делают бедренное шунтирование?
Показанием к проведению данного хирургического вмешательства является выраженный окклюзирующе-стенозирующий процесс в области устья общей подвздошной артерии, не позволяющий ограничиться подвздошно-бедренной реконструкцией. Однако проходимость аорты должна быть сохранена, по крайней мере, должна быть достаточной для того, чтобы обеспечить адекватный кровоток по сосудистому протезу. У многих пациентов имеет место окклюзия подвздошной артерии при относительно сохранной проходимости общей подвздошной артерии, позволяющей выполнять ту или иную подвздошно-бедренную реконструкцию- в этом случае встречаются различные по характеру поражения общей подвздошной артерии с контра-латеральной стороны. У других, напротив, наблюдается выраженное окклюзирующе-стенозирующее поражение инфраренального отдела аорты на значительном протяжении, при котором возможность проведения линейного бедренного шунтирования становится более чем проблематичной. У этих больных чаще всего встречается окклюзия подвздошной артерии с обеих сторон. Среди пациентов, которым может быть проведено линейное бедренное шунтирование, проходимость общей подвздошной артерии со стороны культи обычно, в большей или меньшей степени, бывает сохранена. Не вдаваясь в детали патогенеза данного феномена, отметим, что такая закономерность вполне объяснима. Тем не менее, у рассматриваемого нами контингента больных есть выраженные нарушения кровообращения в культе- причем различные факторы, способные нарушить «зыбкое» поддержание состояния субкомпенсации, могут вызвать развитие тяжелой ишемии культи. Одним из таких факторов, в частности, служит попадание во время операции в просвет стенозированных подвздошных артерий со стороны культи мелких эмболов. Поэтому при выполнении линейного аорто-бедренного шунтирования обязательным условием является хороший визуальный контроль и эффективная санация полости аорты в зоне наложения проксимального анастомоза.
Видео: Equ-flo.mpg
Ход операции бедренного шунтирования
После обнажения забрюшинным доступом и выделения аорты производится ее поперечное пережатие, предварительно подведя под нее турникет. В обычной ситуации у больных с обеими сохраненными нижними конечностями наиболее принятым является проведение продольного бокового отжатия аорты, что, конечно же, менее травматично и менее опасно. Вместе с тем этот способ исключает возможность ревизии внутреннего просвета аорты и, тем более, устья контралатеральной общей подвздошной артерии. Поперечное пережатие, несомненно, усложняет технику операции, однако позволяет обеспечить в последующем более адекватные условия визуального контроля и санации полости аорты, чем в случае пристеночного отжатия. Пережимается общая подвздошная артерия со стороны культи. Необходимо использовать мягкий зажим, чтобы не вызвать отслоения от стенки артерии атерогенных или тромботических масс. Производится аортотомия непосредственно над устьем общей подвздошной артерии или с небольшим переходом на нее. В последнем случае общая подвздошная артерия пресекается на уровне дистального угла продольной раны. Это создает еще более хорошие возможности для ревизии полости аорты. В процессе ее проведения удаляются свободные и флотирующие фрагменты атерогенных масс и тромбов. Плотно фиксированные к стенке аорты бляшки и тромбы удалять не следует. Полость аорты промывается и хорошо осушивается. Кратковременным раскрытием зажима струйно выпускается небольшое количество крови для того, чтобы силой струи жидкости сбросить возможные, отслоившиеся от стенки аорты фрагменты бляшек или тромбов из-под зажима. Полость вновь несколько раз промывается и осушивается. С помощью электроотсоса уже на «сухой» поверхности полости аорты удаляются возможные мелкие фрагменты тканей- при этом обязательно следует подойти к устью контралатеральной подвздошной артерии и с помощью электроотсоса тщательно санировать эту область.
Убедившись в отсутствии свободных фрагментов тканей в полости, накладывают анастомоз. Если общую подвздошную артерию резецировали, из ее проксимальной части выкраивается лоскут длиной (от устья) примерно 5 мм, который используется при наложении анастомоза. Дистальная часть анастомоза вшивается практически в старое устье общей подвздошной артерии, а проксимальная – в бок передней (переднебоковой) поверхности аорты, закрывая аортотомическую рану.
Остальные этапы операции каких-либо особенностей не имеют.
При описании результатов лечения больных мы отмечали, что после линейного бедренного шунтирования наблюдалось некоторое ухудшение гемодинамики в культе бедра. Причиной могло быть угнетение коллатерального кровообращения, обусловленное манипуляциями при выделении аорты и ее бифуркации, либо, все же, попадание в просвет подвздошных артерий мелких фрагментов тромбов или бляшек, вероятнее всего, из зоны перекрытия кровотока зажимом. К сожалению, оба фактора полностью исключить в процессе операции нельзя. Однако, несмотря на это, аорто-бедренное шунтирование следует считать оптимальным методом хирургического вмешательства при выраженном окклюзирующе-стенозирующем процессе в области устья общей подвздошной артерии. Ни одна другая операция, требующая наложения зажима на аорту, не может, на наш взгляд, рассматриваться как реальная альтернатива бедренному шунтированию.
