Бедренно-бедренное шунтирование
Видео: Лечение сосудов нижних конечностей
Бедренно-бедренное шунтирование показано в случае невозможности проведения эндоваскулярного вмешательства. В случае поражения аорто-подвздошного сегмента часто требуется проведение обходного шунтирования, поскольку анатомическая реконструкция аорты невозможна. В случае реконструкции сосудов ниже паховой связки, как правило, из-за распространённости патологии требуется бедренно-дистальное шунтирование.
У пациентов с КИК (критической ишемией конечности), но без тяжёлой сердечной, дыхательной или почечной патологии, бедренно-бедренное шунтирование даёт превосходный результат. По результатам мета-анализа, проведённого де Вризом (Vries) и Ханинком (Hunink) , проходимость сосудов сохраняется у 80% пациентов через 5 лет и 72% – через 10 лет. Операционная смертность составляет 3,3%, а заболеваемость – 8%.
Техника бедренно-бедренного шунтирования
Касаясь технических аспектов операции, опасность, связанную с трудностями наложения проксимального анастомоза, представляет выраженный кальциноз аорты. К возможным вариантам вмешательства в данной ситуации относится подвздошно-бедренное шунтирование в случае односторонней патологии или подмышечно-бедренно-бедренное шунтирование – при двусторонней.
Дуплексное ультразвуковое картирование большой подкожной вены в предоперационном периоде ускоряет её забор, а также позволяет установить непригодность вены – малый диаметр, патологические изменения. Если большая подкожная вена непригодна, можно взять вену на руке, противоположную большую подкожную вену, малую подкожную вену, глубокие вены ноги. Недостатком забора большой подкожной вены для бедренно-бедренного шунтирования на противоположной ноге служит тот факт, что 20% пациентов в будущем требуется вмешательство по поводу критической ишемии этой ноги. Избежать проблемы позволяет использование вен руки. Хользенбейн (Holzenbein) и соавт. сообщают о 70 и 49% первичной проходимости вен руки через 1 и 3 года соответственно. Однако по данным других исследователей, результаты хуже, и они отмечают такую проблему, как аневризматическая дегенерация в отдалённом периоде.
В рандомизированном испытании применения большой подкожной вены против глубоких вен бедра для бедренно-бедренного шунтирования через 3 года показана одинаковая частота проходимости шунта (60% против 64%,соответственно) и инвалидность в отдалённом периоде, обусловленная отёком ног. Техника операции отличается высокой сложностью и, кроме того, можно получить только короткие аутовенозные трансплантаты. Сторонники методики in situ утверждают, что постепенное сужение вены позволяет лучше сопоставить трансплантат и артерию, как в области проксимального, так и дистального анастомоза, что автоматически увеличивает количество вен, которые можно применить для бедренно-бедренного шунтирования. Хорошие начальные результаты вселяют надежду в отношении лучшей проходимости в отдалённом периоде. Однако в рандомизированных испытаниях методики in situ против реверсивной методики показано отсутствие различий в применении трансплантатов и проходимости шунта.
Видео: vascular surgery
В отсутствие аутовенозного трансплантата используют протезы для бедренно-бедренного шунтирования из ПТФЭ. При наложении на одну из артерий голени они дают вполне приемлемую частоту несостоятельности. Некоторые считают, что создание артериовенозного свища между прилегающей веной и дистальным анастомозом (при помощи методики общего соустья) может улучшить проходимость за счёт увеличения кровотока. В отдельных сообщениях говорится о проходимости шунта в 71% случаев и сохранении конечности в 83%.
Бедренно-бедренное шунтирование традиционно выполняют между общей бедренной артерией с одной и второй стороны через вертикальный разрез в паховой области. Имплантат (дакрон либо ПТФЭ диаметром 8 или 10 мм) туннелируют под кожей. При этом оба анастомоза (донорский и реципиентный) смотрят дистально, наподобие перевёрнутой буквы «С». Однако это не идеальная гемодинамическая конфигурация для притока крови. Небольшой косой разрез в подвздошной ямке позволяет наложить S-образный анастомоз на донорскую наружную подвздошную артерию. Ещё одно преимущество этого доступа в том, что он позволяет туннелировать имплантат позади влагалища прямой мышцы живота, что, защищает паховую область от лучевой нагрузки при последующей ангиопластике донорской наружной подвздошной артерии под рентгеновским контролем.
В случае подмышечно-бедренно-бедренного шунтирования необходимо измерить артериальное давление на обеих руках и провести аускультацию в подключичной области на предмет патологических шумов. Если артериальное давление на руках одинаковое, то в качестве донорского сосуда следует выбирать правую подмышечную артерию, поскольку при этом риск проксимальной окклюзии ниже . При подмышечно-бедренно-бедренном шунтировании проходимость шунта хуже (по причине его длины и меньшей скорости кровотока), чем при аорто-бедренно-бедренном шунтировании, хотя результаты лечения вариабельны . Донорскую руку укладывают на подставку под прямым углом и выполняют разрез в подключичной области. Подмышечную артерию обнажают путём диссекции волокон большой грудной мышцы и мобилизации подмышечной вены книзу. Туннелер проводят под большой и малой грудной мышцей и далее подкожно до паховой области. Для того чтобы не выполнять дополнительные разрезы и устранить потенциальный источник инфекции, следует применять длинный туннелер. Использование армированных (не поддающихся перегибам) имплантатов из дакрона или ПТФЭ диаметром 8 либо 10 мм позволяет добиться лучших результатов лечения. Проходимость шунта сохраняется у 48-93% пациентов через 1 год и у 19-79% пациентов через 5 лет. Обзор результатов исследования не выявил существенной разницы между ПТФЭ или дакроном, поскольку основной детерминантой проходимости служит кровоток. В рандомизированном испытании показано, что применение подмышечно-бедренно-бедренных шунтов с симметричным разделением потока снижает риск перекрёстной окклюзии конечности.
Комбинация бедренно-бедренного шунтирования с дистальным
У многих пациентов одновременно присутствует патология дистальных сосудов, поэтому основную проблему представляет вопрос, выполнять или нет одномоментное дистальное и бедренно-бедренное шунтирование. В настоящее время на него нет однозначного ответа. Одномоментное шунтирование сосудов ниже паховой связки увеличивает время операции и риск для пациента. Если кровоток по глубокой артерии бедра удовлетворительный и некроз тканей минимальный, то лучше ограничиться операцией, направленной на обеспечение притока крови к конечности, а дистальное шунтирование выполнить при её неэффективности. В случае неадекватного кровотока или обширной гангрене стопы необходимо провести комбинированное вмешательство, направленное на коррекцию притока крови, и шунтирование сосудов ниже паховой связки.
Изолированная пластика глубокой артерии бедра без бедренно-бедренного шунтирования не играет существенной роли в лечении КИК. В случае отсутствия некроза тканей она способна устранить боль в покое, но редко обеспечивает заживление трофических язв или гангрены. Лучшие результаты изолированной профундопластики достигаются при наличии хорошо развитых коллатералей глубокой артерии бедра и проходимых большеберцовых сосудах. Мета-анализ бедренно-бедренного шунтирования при КИК, проведённый Ханинком (Hunink) и соавт , выявил, что первичная проходимость через 5 лет составляет 66% для вены (на любом уровне), 47% для ПТФЭ выше коленного сустава и 33% для ПТФЭ ниже коленного сустава. Обобщённые взвешенные данные по первичной проходимости при бедренно-дистальном (большеберцовые артерии или артерии стопы) шунтировании сообщены в Трансатлантическом межобщественном соглашении. Так, через 1, 3 и 5 лет проходимость бедренно-бедренного аутовенозного шунта составила 85, 80 и 70%, а бедренно-подколенного протеза – 70, 35 и 25% соответственно.
В большинстве случаев вариабельность исходов бедренно-бедренного шунтирования обусловлена различиями в распределении случаев. Показатели вторичной проходимости и сохранения конечности на 10% лучше, чем таковые первичной проходимости. Проходимость аутовенозного шунта зависит от множества факторов, включая качество входного и выходного кровотока, а также качество вены – диаметра и длины.
Лучшим участком для наложения проксимального анастомоза служит общая бедренная артерия. Однако если вена не достаёт до неё, то лучше наложить анастомоз на глубокую артерию бедра, чем использовать сегмент поверхностной бедренной артерии, на котором была выполнена эндартерэктомия. Поверхностную бедренную или подколенную артерию можно применять в качестве источника кровоснабжения только в случае отсутствия проксимального атеросклеротического поражения. Зону дистального анастомоза выбирают на основании предоперационного дуплексного сканирования или артериографии. Перед забором вены необходимо тщательно осмотреть избранную артерию, поскольку нередко приходится накладывать анастомоз дистальнее или вообще использовать другой сосуд. Бедренно-подколенное шунтирование при изолированном поражении подколенного сегмента применяют только при невозможности выполнить шунтирование с артериями голени или стопы. Однако чтобы надеяться на заживление трофических язв или гангрены и добиться проходимости шунта, нужно выбрать сегмент подколенной артерии с адекватным коллатеральным кровоснабжением стопы. При изолированном поражении подколенного сегмента и проходимых большеберцовых артериях лучше всего выполнить бедренно-большеберцовое шунтирование при достаточной длине вены, в противном случае – установить бедренно-подколенный трансплантат, а вену растянуть до большеберцовой артерии.
Доступ к задней большеберцовой артерии в нижнем отделе голени проще всего получить, углубив разрез, сделанный для забора большой подкожной вены. Доступ к средней трети малоберцовой артерии получают между задней большеберцовой и камбаловидной мышцей. Для доступа к нижней трети малоберцовой артерии необходимо выполнить резекцию сегмента малоберцовой кости длиной 6-8 см через латеральный разрез. Для доступа к передней большеберцовой артерии выполняют разрез на 4 см латеральнее переднего края большеберцовой кости. Аутовенозный трансплантат, идущий к средней трети передней большеберцовой артерии, следует туннелировать через окно в межкостной мембране. Трансплантаты к нижней трети и тыльной артерии стопы можно провести через передний край большеберцовой кости. Калибр реципиентной большеберцовой артерии бывает очень малым, в связи с чем артерии и прилегающие вены легко повредить во время манипуляций. Именно поэтому вместо зажимов используют мягкие силастиковые держалки или внутрипросветные обтураторы. Для наложения длинных косых анастомозов конец в бок применяют монофиламентные нити из полипропилена (Пролен) с двумя иглами 6-0 или 7-0.
Видео: Аортокоронарное шунтирование Операция на сердце
В рандомизированном испытании бедренно-бедренного шунтирования при помощи протеза с или без наложения фистулы не обнаружено существенной разницы в проходимости шунта. Если и применять эту методику, то, скорее всего, её следует резервировать для большеберцового или малоберцового шунтирования в ситуациях с плохим кровотоком. Некоторые авторы описывают венозные манжетки в области дистального анастомоза. В мультицентровом рандомизированном испытании бедренно-подколенного шунтирования с применением протеза и созданием венозной манжетки или без неё, показано существенное улучшение в частоте проходимости шунтов ниже коленного сустава при использовании манжетки. Через 2 года проходимость составила 52% против 29% . В настоящее время производятся протезы с уже сформированной манжеткой. Их применяют, когда нет доступной вены для создания манжетки. В недавно опубликованном рандомизированном сравнительном исследовании показана равноценность между этими протезами и стандартными протезами с венозной манжеткой через 2 года после шунтирования ниже колена. Таким образом, эти протезы можно считать разумной альтернативой при невозможности сформировать венозную манжетку . В настоящее время нет рандомизированных испытаний венозных манжеток на уровне большеберцовой артерии, но с учётом положительных моментов при шунтировании ниже коленного сустава, разумно провести соответствующие исследования.
Вульф (Wolfe) установил, что примерно у 14-20% пациентов с КИК невозможно выполнить реконструкцию дистальных артерий по причине окклюзии всех сосудов голени и стопы. Многие из этих пациентов страдают сахарным диабетом и большинство нуждаются в ампутации. Однако Тэйлор (Taylor) и соавт. недавно описали шунтирование между проходимым сосудом проксимальнее места окклюзии и венами стопы (тыльная венозная дуга или задняя большеберцовая вена), после разрушения венозных клапанов. Из 18 шунтирований в 3 случаях развилась недостаточность.
Результаты бедренно-бедренного шунтирования
Сохранение конечности через 1 год наблюдалось в 75% случаев. Шунтирование сопряжено с техническими сложностями и выраженным отёком ноги, обусловленным венозной гипертензией. Однако эти нарушения со временем разрешаются.
