Инфекция шунта
Инфекция шунтов встречаются достаточно редко (в 1-5% случаев) , но при этом значительно увеличивается вероятность ампутации (она составляет 10-25%) и отмечается высокая смертность (достигает 20%) . По данным недавно проведенного мультицентрового аудита случаев инфекции шунтов, в 31% случаев отмечен летальный исход, в 33% – выполнена ампутация и только в 45% – пациенты были выписаны живыми с сохраненной конечностью.
Видео: Весь Курск помогает выжить маленькой девочке Даше Филатовой
Причины инфицирования шунтов
В большинстве случаев инфицирование происходит во время выполнения хирургического вмешательства и обусловлено несоблюдением правил асептики или вследствие изначального бактериального обсеменения в зоне операции (например, когда операция выполняется по поводу микотических аневризм). Иногда источником инфекции служат поверхностные инфицированные раны. Также возможно гематогенное распространение инфекции.
Вероятность инфицирования ран (и шунтов) оказывается выше у пациентов с некрозами тканей. Кроме того, инфицирование более вероятно у пожилых и тучных пациентов, а также у пациентов, которым во время одной госпитализации выполняются повторные реконструктивные вмешательства. Также к факторам риска относятся бритье в предоперационном периоде, открытое дренирование ран на протяжение более чем 3 дней, длительность операции больше 2 часов , экстренность операции, сахарный диабет, прием гормональных препаратов, почечная недостаточность, недавняя ангиография и гематомы послеоперационных ран . Следует отметить, что осложнением системных инфекций и инфицирования внутривенных катетеров может стать развитие протезного сепсиса.
Инфицированный протез играет роль инородного тела, защищая фиксированных на нем бактерий от действия антибиотиков. Более устойчивы к инфекции аутовенозные шунты. Но в случае их инфицирования возможна эрозия аутовены с возникновением массивного эрозивного кровотечения. Вероятность эрозии аутовены возрастает в случае ее нахождения в открытой ране.
Профилактика инфекций шунтов
Насколько это возможно, пациента следует госпитализировать непосредственно перед хирургическим вмешательством, а вновь госпитализированные пациенты должны изолироваться от пациентов с инфекционными осложнениями, особенно вызванными MRSA.
Строгое соблюдение правил асептики, а также использование ламинарных потоков в операционной позволяет снизить вероятность инфекционных осложнений. Применение самоклеющегося операционного белья, пропитанного йодом, позволяет лучше изолировать операционное поле от возможной инфекции шунта.
Профилактическое использование антибиотиков позволяет снизить вероятность инфицирования ран и шунтов. Большинство хирургов используют цефалоспорины или амоксициллин+, которые активны в отношении стафилококков или колибактерий, но разумнее применять ванкомицин или тейкопланин, что связано с широкой распространенностью MRSA. Инфицирование шунтов именно этими штаммами часто является причиной осложнений и смертельных исходов.
Использование протезов, пропитанных антибиотиками. Производятся сосудистые протезы, в которых к желатиновому, коллагеновому или альбуминовому покрытию протеза фиксируется рифампицин. После операции он продолжает действовать в течение 3 дней. И хотя пропитка рифампицином достаточно эффективно противостоит инфекции в эксперименте, в рандомизированных исследованиях ее профилактическая роль не подтвердилась.
В лабораторных условиях выявлена антибактериальная активность протезов с серебряным покрытием, а также снижение частоты их инфицирования в эксперименте, но требуется проведение рандомизированных клинических исследований.
Видео: Лечение прободения барабанной перепонки в Израиле
Закрытые системы аспирации способствуют удалению потенциально инфицированных гематом или сером, однако в двух рандомизированных исследованиях, в которых данные системы использовались для дренирования ран паховых областей, преимуществ выявлено не было.
Практически все авторы едины во мнении о необходимости профилактического использования антибиотиков перед выполнением любых хирургических или стоматологических вмешательств у пациентов с сосудистыми протезами.
Клинические проявления инфекции шунта
Шилягий (Szilagii) и соавт. у пациентов, перенесших реконструктивные вмешательства на сосудах, в зависимости от глубины поражения тканей выделяют 3 типа инфекционных осложнений со стороны послеоперационных ран: при первом типе инфекция ограничена кожей, при 2 типе в процесс вовлечена подкожная клетчатка, и при 3 типе имеется непосредственное инфицирование протеза. Инфицирование сосудистого протеза может проявиться в любое время, начиная от нескольких дней и заканчивая многими годами после операции. При этом проявления могут быть различными. Возможно возникновение абсцессов и свищей, обнажение протеза в ране, тромбоз шунта или кровотечение из анастомоза. Что касается открытой аутовены, то из нее в любой момент может открыться кровотечение, обусловленное септической эрозией вены.
В случае инфицирования аортальных протезов возможна эрозия четвертого участка двенадцатиперстной кишки или (реже) других участков кишечника с развитием аорто-кишечных свищей, проявляющихся одноили многократными небольшими желудочно-кишечными кровотечениями-предвестниками, после которых неминуемо возникает катастрофическое массивное кровотечение. Аорто-кишечные свищи характеризуются высокой летальностью (>50%), а также высокой частотой повторной инфекции шунта или эрозии культи аорты (указанные осложнения возникают более чем в 25% случаев).
Возбудители инфекций шунтов
В большинстве случаев шунты инфицируются представителями кожной флоры. Наименее вирулентным является Staphylococcus epidermidis, продуцирующий биопленку или инфицированные серомы через месяцы или годы после операции. Этот возбудитель культивируется с трудом, при этом необходима тщательная подготовка протеза для выделения фиксированных к нему бактерий. Более вирулентен Staphylococcus aureus, обычно вызываемая им инфекция проявляется ранее. Особенно часто серьезные осложнения и смертельные исходы обусловлены MRSA, также в роли возбудителей могут выступать стрептококки, энтерококки, колибактерии, Serratia marcescens, псевдомонады и бактероиды. Чаще других возбудителей кровотечения из анастомозов вызывают грамотрицательные микробы, особенно псевдомонады. Иногда при явном инфицировании протеза микробы не высеваются, что, вероятно, обусловлено невозможностью выделить Staphylococcus epidermidis или предшествующим использованием антибиотиков.
Диагностика инфекции
В большинстве случаев инфекция шунта проявляется формированием парапротезных абсцессов и свищей. В случае аспирации явного гноя или мутной жидкости из формирующейся вокруг протеза полости и последующего высевания возбудителя диагноз становится очевидным. При КТ, МРТ или УЗИ вокруг протеза обычно выявляется скопление жидкости, а также воспалительные изменения, однако признаки инфицирования (особенно при наличии свища) могут быть слабо выраженными. В этом случае полезно проведение фистулографии.
Если протез целиком расположен забрюшинно, симптоматика может быть не такой явной, однако обычно наблюдается увеличение числа лейкоцитов крови, а также повышается СОЭ и уровень С-реактивного протеина.
В этом случае об инфицировании свидетельствует обнаруживаемое при УЗИ через 3-6 месяцев после операции скопление жидкости вокруг протеза или выявление газа через 7 дней после операции при КТ или МРТ исследовании. В одном случае из четырех аневризма анастомоза возникает вследствие инфицирования, но при КТ исследовании это не всегда выявляется. При сомнениях может помочь сканирование с использованием лейкоцитов, меченых индием. В случае формирования аорто-кишечного свища во время эндоскопии можно наблюдать сосудистый протез, эродировавший стенку двенадцатиперстной кишки.
Окончательно характер патологии выявляется во время операции. Об инфекции шунта свидетельствует наличие гноя вокруг протеза, а также отсутствие инкорпорации протеза в окружающие ткани (т.е. протез не имеет капсулы и лежит свободно в тканях).
Лечение инфекции шунта
После подтверждения инфекции шунта показано срочное хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение возникновения катастрофического кровотечения или тромбоза шунта. Консервативные мероприятия редко ведут к излечению, а после частичного иссечения протеза обычно позже требуется полная его замена. Операцией выбора является полное иссечение протеза, удаление инфицированных тканей (дебридмент) и реваскуляризация, предпочтительно с использованием аутологичного материала.
Консервативные мероприятия
Увеличить промежуток времени, необходимый для подготовки пациента к операции, можно с помощью продленной антибиотикотерапии. Имплантация пропитанной гентамицином коллагеновой губки не позволяет купировать инфекцию вплоть до полного удаления протеза.
Хирургические вмешательства
Некоторые авторы предлагают производить вскрытие парапротезного абсцесса с установкой проточно-промывного дренирования. При этом полость промывается антисептиками или антибиотиками. Но данная тактика лечения инфекции шунта редко приводит к излечению.
Использование лоскутов мышц: отсекается проксимальный конец портняжной мышцы и последняя перемещается в медиальном направлении, что позволяет прикрыть ею бедренные сосуды. Однако таким способом невозможно укрыть сосуды, расположенные выше паховой связки. Бедренно-бедренные протезы или бранши подмышечно-бедренных протезов можно укрывать прямой мышцей бедра. При этом после мобилизации разделяют ее дистальную порцию и заворачивают вверх, подводя под портняжную мышцу. Также для укрытия протезов и сосудов можно использовать прямую мышцу живота, тонкую, полуперепончатую и икроножную мышцы. Однако при наличии сепсиса или кровотечения часто наблюдается рецидив инфекции шунта.
Для укрытия протезов, расположенных в брюшной полости, можно использовать большой сальник, что предотвращает приращение к ним петель кишечника, но также его можно вывести через отверстие в передней брюшной стенке или провести под паховой связкой и использовать для укрытия анастомозов с бедренными артериями.
Особенно сложную задачу представляют открытые шунты, расположенные на уровне нижних конечностей ниже паховой связки. Риск эрозии шунта выражен больше в случае его инфицирования грамотрицательными или метициллин-резистентными штаммами- для их укрытия можно использовать лоскуты из камбаловидной или икроножной мышц в комбинации с расщепленными кожными лоскутами, либо лоскуты на питающей ножке, сформированной методами микрохирургической техники, что позволяет добиться хороших результатов , но проще удалить инфицированный шунт и выполнить обходное шунтирование инфицированной области аутовеной или сосудистым протезом, помещенным в более глубокий слой тканей.
Временно прикрыть дефект между стенкой кишки и протезом позволяют стентграфты, но при этом сохраняется высокая вероятность рецидива инфекции.
Простое удаление шунта
Основная цель лечения заключается в удалении инфицированного шунта, однако при отсутствии реваскуляризации высока вероятность потери конечности. После удаления аортального протеза может возникнуть выраженная ишемия обеих нижних конечностей и даже высокая их ампутация может сопровождаться некрозом ампутационных культей и плохим заживлением ран, поэтому практически во всех случаях следует пытаться выполнить реваскуляризацию конечностей. В случае удаления шунтов, расположенных ниже паховой связки, ампутационные культи обычно заживают хорошо. Именно поэтому у пациентов, относящихся к группе риска, данная тактика (удаление протеза с последующим выполнением ампутации в случае прогрессирования ишемии конечности) может считаться методом выбора, позволяющим спасти жизнь больному.
Видео: MRA
Удаление шунта в сочетании с экстраанатомическим шунтированием
Золотым стандартом при инфекции шунта считается реваскуляризация с использованием нового шунта, проведенного в пределах неизмененных тканей, в сочетании с иссечением инфицированного шунта. При отсутствии кровотечения сначала следует осуществить реваскуляризацию конечности, а уже затем удалить инфицированный аортальный протез. Все это позволяет снизить частоту ампутаций с 45 до 11% случаев.
В случае инфицирования аортальных или аорто-подвздошных протезов следует выполнить подмышечно-бифеморальное или двухстороннее подмышечно-бедренное аллошунтирование, при этом дистальный анастомоз необходимо накладывать с общей бедренной артерией. В случае же инфицирования аорто-бифеморального протеза дистальный анастомоз следует накладывать либо с поверхностной бедренной, либо с подколенной артерией, т.е. за пределами инфицированных тканей.
В случае выполнения подвздошно-бедренного шунтирования шунт нельзя проводить через инфицированную паховую область, в этом случае его можно провести через запирательное отверстие, латеральнее бедренного нерва под паховой связкой или через отверстие, просверленное в крыле подвздошной кости. Иногда используются субмошоночные бедренно-бедренные шунтирования и латеральный доступ к глубокой бедренной артерии. В случае замены шунтов, расположенных ниже паховой связки, новый шунт укладывают в тоннель, формируемый латеральнее прежнего.
На этапе выполнения экстраанатомического шунтирования инфицированное поле обязательно нужно изолировать с помощью адгезивного (самоклеящегося) операционного белья, и удалять инфицированный шунт только после ушивания всех ран чистого этапа операции.
Весь инфицированный материал должен быть удален, затем следует ушить дефекты в инфицированных сосудах, при необходимости используя для этого заплату из аутовены. Раны небходимо тщательно очистить и промыть антисептиками, после чего адекватно дренировать (лучше использовать проточно-промывное дренирование). Также в инфицированные раны полезно уложить коллагеновые губки, пропитанные гентамицином. Во время операции и в течение 6 недель после нее пациент должен получать адекватную антибактериальную терапию против инфекции шунта.
Смертность после таких операций при инфекции шунта достигает 20%, а ампутации приходится выполнять в 10% случаев. Примерно в 10% случаев отмечается повторное инфицирование экстраанатомических шунтов, кроме того они тромбируются чаще, чем шунты, проведенные in situ.
