Диагностика заболеваний периферический артерий – лодыжечно-плечевой индекс, пальце-плечевой индекс, сегментарное измерение давления
Пациенты с сосудистой патологией должны быть информированы, что точный анатомический диагноз будет установлен с помощью современных методов исследования (определение лодыжечно-плечевого индекса, ППИ, измерение давления по сегментам, запись пульсовой волны, дуплексное сканирование, допплерометрия, нагрузочные тесты). Подобные исследования обеспечивают информацией с целью определения плана лечения. При необходимости эти данные могут быть дополнены МРТ, КТ, аорто- артериографией .
Неинвазивные исследования позволяют объективно оценить состояние нижней конечности и разработать план лечения больного, контролировать его состояние в процессе и после лечения. Обследование больного должно быть ограничено только необходимыми методами (табл. 9). Неинвазивные физиологические тесты (лодыжечно-плечевой индекс, ППИ, сегментарное определение АД) относительно недороги и прогностически ценны. Данные исследования при ЗПА позволяют: а) объективно поставить диагноз ЗПА- б) количественно оценить степень поражения- в) определить локализацию поражения артериального русла- г) определить течение заболевания и ответ на терапию.
Лодыжечно-плечевой индекс, пальце-плечевой индекс, сегментарное измерение давления
Класс I
1. Измерение ЛПИ в покое должно применяться при установлении диагноза или при подозрении на ЗПА у симптомных больных с ишемией напряжения, с незаживающими язвами, у пациентов 50 лет и старше (уровень доказательности С).
2. Лодыжечно-плечевой индекс должен измеряться на обеих ногах (уровень доказательности В).
- Пальце-плечевой индекс должен проводиться для выявления ЗПА у больных, при подозрении на ЗПА по данным клиники и невозможности выполнения ЛПИ (некомпрессируемые сосуды обычно при СД и у пациентов пожилого возраста) (уровень доказательности В).
- Сегментарное определение давления используется при диагностике ЗПА, когда при планировании лечения необходимо определить анатомическую локализацию поражения (уровень доказательности В).
Таблица 8 |
| Диагностический метод | Преимущества | Ограничения |
| 1 | 2 | 3 |
| ЛПИ | Быстрый и экономичный метод оценки при ЗПА | Может быть неэффективным, когда с помощью манжеты невозможно снизить АД (некомпрессируемые артерии ног), что встречается при СД или у пожилых людей |
| ППИ | Быстрый и экономичный метод оценки при ЗПА. Возможна оценка пальцевой перфузии при окклюзии мелких артерий. Применяется у больных с некомпрессируемой задней берцовой артерией или артерией тыла стопы | Для получения точных результатов требует маленьких манжет и скрупулезного соблюдения техники выполнения |
| Сегментарное измерение давления | Применяется для подтверждения или снятия диагноза ЗПА, а также для определения анатомической локализации поражения артерий, что необходимо для выработки плана лечения. Обеспечивает данными относительно выживаемости больного, сохранения конечности, заживления ран. Используется для мониторинга результатов лечения | Может быть неточным, когда при нагнетании воздуха в манжету имеются некомпрессируемые артерии, что встречается при СД или у пожилых людей |
| Преимущества и недостатки неинвазивных и инвазивных диагностических методов |
| 1 | 2 | 3 |
| Допплеровское исследование | Метод применяется для оценки анатомии, тяжести и прогрессиро- вания ЗПА. При некомпрессируемых артериях дает информацию относительно локализации поражения. Предоставляет количественные данные после ре- васкуляризации | «Нормализация пульса» после стеноза может уменьшить чувствительность теста. Специфичность теста больше при поражении поверхностной бедренной артерии, чем при окклюзионном поражении аорто- подвздошного сегмента. Не позволяет визуализировать анатомию артерий. Ограниченная точность в извилистых кальцинированных сегментах артерий- нечувствителен к подвздошным артериям (ожирение, газообразование, извитость артерий) |
| Дуплексное УЗИ | Применяется для установки диагноза ЗПА, анатомической локализации, степени локального стеноза артерии, а также для отбора больных на хирургическую или эндоваскулярную процедуру. Используется для оценки функции шунтов при бедренно-подколенном, бедренно-берцовом или стопном шунтировании аутовеной (не сосудистым протезом) | Точность снижается у некоторых больных при аортоподвздошном поражении из-за ожирения, газов кишечника. Кальциноз может снизить точность исследования. Чувствительность снижена при выявлении стенозов дистальнее по отношению к более проксимальным стенозам. Сниженная прогностическая ценность при оценке функции сосудистых протезов |
| Пальцевое нагрузочное исследование с пре- и постнагрузочным ЛПИ | При нормальном ЛПИ в покое подходит для постановки диагноза ЗПА. Может быть выполнен при отсутствии тредмила, относительно недорог | Предоставляет качественные, а не количественные результаты. Не у всех больных с ПХ нагрузка может выявить симптомы |
| 1 | 2 | 3 |
| Тредмил-тест | Позволяет дифференцировать ПХ от псевдохромоты. Пригоден для диагностики ЗПА при нормальном ЛПИ в покое. Объективно документирует выраженность ограничения симптоматики при ПХ, особенно когда используется со стандартным протоколом тредмила. Показывает безопасность нагрузки и обеспечивает данными по конкретизации предписаний по нагрузке у больных с ПХ перед началом индивидуальной программы физических упражнений. Применяется для оценки объективного функционального ответа на терапию ПХ | Требуется применение тредмил- аппарата с ЭКГ-мониторингом или без него, а также наличие специального штата сотрудников |
| МРА | Применяется для оценки анатомии при ЗПА и оценки значимых стенозов, а также для отбора больных на хирургическую или эндоваскулярную процедуру | Возможно завышение степени стеноза. Может быть неточен при наличии стентов в исследуемых сосудах. Неприменим при противопоказаниях к МРТ (ЭКС, внутримозговые стенты, клипы и т. д.) |
| КТА | Применяется для оценки анатомии при ЗПА и оценки значимых стенозов, а также для отбора больных на хирургическую или эндоваскулярную процедуру. | Однодетекторная КТА обладает сниженной точностью по отношению к стенозам артерий. Пространственное разрешение ниже, чем цифровая субтракционная ангиография. Заполнение контрастом вен может искажать изображение артерий. |
| 1 | 2 | 3 |
| Помогает установить патологию мягких тканей при ЗПА – аневризмы артерий, сдавление артерий, кистозная болезнь адвентиции. Используется при противопоказаниях к МРТ. Внутримозговые стенты, клипы не создают артефактов. По времени выполняется быстрее МРТ | Асимметричное заполнение в обеих ногах приводит к искажению артериальной фазы в некоторых артериях. Точность и эффективность не так хорошо изучены, как при МРТ. Стратегия лечения, основанная на КТА, не была сравнена с таковой при ангиографии. Требуется йодсодержащий контраст и рентгеновское излучение (хотя доза меньше, чем при ангиографии). Ограничено использование при почечной дисфункции из-за йодированного контраста | |
| Контрастная ангиография | Метод визуализации анатомии поражения при ЗПА, когда планируется реваскуляризация | Инвазивная оценка связана с риском кровотечения, инфекции, осложнений со стороны доступа (расслоение, гематома), атероэмболизацией, аллергией на контраст, контрастной нефропатией. При критической ишемии могут плохо визуализироваться берцовые и стопные сосуды. Сосуды ниже колена могут быть плохо визуализированы с помощью цифровой субтракционной ангиографии. Для визуализации эксцентрического поражения необходимы многоплановые проекции |
Таблица 9 |
| Клиническая картина | Неинвазивный сосудистый тест |
| Асимптомные ЗПА | Лодыжечно-плечевой индекс |
| Перемежающаяся хромота | ЛПИ, сегментарное давление, запись пульсовой волны, дуплексное УЗИ, нагрузочные тесты с ЛПИ |
| Возможная псевдохромота | Нагрузочные тесты с ЛПИ |
| Послеоперационная оценка венозного шунта | Дуплексное УЗИ |
| Бедренные псевдоаневризмы, подвздошные или подколенные аневризмы | Дуплексное УЗИ |
| Подозрение на аневризму брюшной аорты, наблюдение за АБА | Абдоминальное УЗИ, КТА, МРА |
| Кандидаты на реваскуляризацию | Дуплексное УЗИ, КТА, МРА |
Лодыжечно-плечевой индекс
Измерение ЛПИ обеспечивает объективными данными, которые служат стандартом постановки диагноза ЗПА в эпидемиологических исследованиях, специальных сосудистых лабораториях и амбулаторной практике. лодыжечно-плечевой индекс дает возможность судить о прогнозе относительно выживаемости и заживления ран. лодыжечно-плечевой индекс может быть использован в качестве скрининга, метода оценки эффективности лечения, а также мониторинга течения ЗПА после хирургического вмешательства. Показатели ЛПИ оцениваются путем измерения систолического АД на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того, как больной находился в положении лежа в течение 10 минут.
Оптимальные данные получаются при использовании манжет, которые подходят к надлодыжечной области. Систолическое давление измеряется с помощью ручного допплеров- ского датчика с частотами 5-10 МГц. В норме может быть минимальный менее 12 мм рт. ст. градиент систолического давления на руках. Ввиду распространения окклюзионных поражений подключичной и подмышечной артерий у больных с ЗПА давление необходимо регистрировать на обеих руках. Если показатели АД на руках не одинаковы, скорее всего, имеется стенотическое поражение подключичной и подмышечной артерии, тогда для последующих вычислений необходимо использовать наивысший показатель АД. У здоровых индивидуумов давление на лодыжках на 10-15 мм рт. ст. выше, чем на плечевых артериях, и нормальный лодыжечно-плечевой индекс систолического давления более 1,00. Результаты должны быть записаны с сотыми долями.
Измерение ЛПИ – надежный и эффективный метод по сравнению с ангиографией. Его положительная предсказующая ценность составляет 90%, отрицательная предсказующая ценность – 99%, общая точность – 98%.
Во многих исследованиях изучалась вариабельность измерений ЛПИ. Установлено, что большинство вариаций в измерении связано с методикой, а не с различиями между измеряющими. Считается, что лодыжечно-плечевой индекс обладает воспроизводимостью приблизительно 0,10.
Регистрация ЛПИ может давать большие различия, чем абсолютные цифры давления на лодыжке при дифференцировке между нормальными артериями конечности и пораженными. Показатель лодыжечно-плечевого индекса менее 0,90 считается ниже нормы. Если показатель находится в пределах 0,41-0,90, то изменения трактуются как умеренно-слабовыраженные, если меньше либо равен 0,40, то как тяжелые. Эти относительные категории обладают прогностической ценностью. Например, лодыжечно-плечевой индекс менее 0,50 указывает о наступлении критической ишемии в течение последующих 6,5 лет наблюдения. В то же время когда ЛПИ менее 0,40, вероятнее всего, больные испытывают боль в покое. Таким образом, по степени снижения ЛПИ можно выявить индивидуумов с потенциально высоким риском последующего развития болей в покое, ишемических язв и гангрен.
Показатели регистрации ЛПИ могут быть неточными у больных с неопределяемым систолическим АД. Количество некомпрессируемых артерий увеличивается у пожилых людей и больных диабетом. В данных ситуациях невозможно преодолеть систолическое АД более 200 мм рт. ст. путем нагнетания воздуха в манжету. Несмотря на высокое систолическое давление у этих больных, артериальная патология и частота сердечно-сосудистых событий повышаются у больных СД и при наличии других факторов риска.
Сегментарное измерение давления
Артериальное давление может быть также измерено с помощью плетизмографических манжет, помещенных последовательно на конечность на разных уровнях. Как правило, манжеты помещаются на верхнюю и нижнюю части бедра и голени выше лодыжки. Другой приемлемый метод – это использование 3-манжетной методики – одна на бедре и две на голени. Систолическое АД с нижней конечности также может быть соотнесено с показателями на верхней конечности аналогично измерению ЛПИ. Эти неинвазивные измерения позволяют сделать вывод об интраартериальных показателях давления. В противоположность ЛПИ сегментарное измерение давления позволяет установить локализацию стеноза в артериальном русле по градиентам давления в разных отделах конечности (пороговые значения градиента – 20 мм рт. ст.). Таким образом, сегментарное измерение давления позволяет судить о локализации и степени поражения артерий неинвазивно. Как и лодыжечно-плечевой индекс, показатели сегментарного измерения давления могут быть завышены или не подходить для интерпретации у больных с некомпрессируемыми артериями.
У пациентов с СД, пожилых и диализных больных по поводу терминальной ХПН могут быть некомпрессируемые артерии из-за кальциноза меди. Данная ситуация может помешать получению точных результатов ЛПИ или сегментарного давления. Под некомпрессируемыми артериями понимают лодыжечно-плечевой индекс больше 1,3- ненормальное повышение или ненормальный прирост измеренного давления на нижней конечности выше нормального физиологического повышения систолического давления от сердца к артериальному сегменту на конечности (обычно более 20 мм рт. ст., или на 20% выше, чем плечевое систолическое давление). У таких больных диагноз ЗПА может быть установлен путем измерения систолического давления на пальце и пальце-плечевого индекса. Пальце-плечевой индекс менее 0,7 является основанием для постановки диагноза ЗПА. Измерение давления на пальцах является чувствительным диагностическим тестом у таких больных, так как пальцевые артерии обычно не подвержены кальцинозу, который, как правило, снижает компрессируемость более проксимальных артерий. Этот тест проводится путем помещения специальных небольших окклюзионных манжет на проксимальную половину большого или указательного пальца и регистрации восстановления пульсации в пальце (что указывает на систолическое перфузионное давление) оцениваемого с использованием плетизмографии.
