Клиническая картина заболеваний периферических артерий – критическая ишемия конечности

Дифференциальный диагноз перемежающейся хромоты

1. Пациенты с риском критической ишемии (с СД, нейропатией, ХПН, инфек­ционными осложнениями), у которых развились острые симптомы ишемии конечности, должны быть обследо­ваны в неотложном порядке соответствующими специа­листами (уровень доказательности С).
2. Пациенты с риском КИ или с ее симптомами в анамнезе должны получить устные и письменные рекомендации по сохранению здоровья из-за высокого риска рециди­вов (уровень доказательности С).

Клинические признаки и определение критической ишемии конечности

Критическая ишемия – это боль в конечности в покое и/или наличие трофических расстройств, обусловленные существенным снижением локального кровотока с угрозой ее по­тери в случае неадекватного или неэффективного лечения в течение 6 месяцев. В документе второго Трансатлантического соглашения (TASC II) представлено следующее определение КИК. Термин «критическая ишемия» должен использоваться в отношении всех больных с хронической болью в покое, язва­ми, гангреной, связанной с обоснованно подтвержденной па­тологией артерий конечности.

Термин «критическая ишемия» подразумевает хроничес­кое течение и должен быть дифференцирован от острой ише­мии.

Диагноз критической ишемии должен быть подтвержден результатами оп­ределения ЛАД, ЛПИ, пальцевого систолического давления или чрескожного давления кислорода. Ишемическая боль в покое чаще всего имеет место при лодыжечном давлении ме­нее 50 мм рт. ст. или пальцевом давлении менее 30 мм рт. ст. КИК в качестве причины болей в покое может наблюдаться и при более высоких показателях лодыжечного или пальцевого АД, однако такие случаи крайне редки. В связи с этим у паци­ента с лодыжечным давлением более 50 мм рт. ст. следует вновь вернуться к дифференциальному диагнозу и рассмот­реть другие причины боли в покое.

Иногда язвы имеют всецело ишемическую этиологию- в иных случаях первоначально имеют другие причины (напри­мер, травматические, венозные или нейропатические), однако возникшие дефекты мягких тканей не заживают по причине тяжести заболевания периферических артерий. Для заживле­ния требуется воспалительная реакция и дополнительная перфузия помимо той, которая необходима для поддержания интактной кожи и нижележащих тканей. Поэтому уровни ло- дыжечного и пальцевого давления, необходимые для заживле­ния, выше уровней давления, наблюдаемых при ишемической боли в покое. У пациентов с язвами или гангреной о наличии КИК говорит лодыжечное давление 70 мм рт. ст. или пальцевое систолическое давление менее 50 мм рт. ст. Важно понимать, что нет полного консенсуса относительно сосудистых гемодинамических параметров, требуемых для постановки диагноза КИК. Вместе с тем для объективизации диагноза КИК, а также в целях стандартизации клинических отчетов, результатов научных исследований TASC предлагает следующие «порого­вые» гемодинамические критерии критической ишемии:

–   показатели лодыжечного артериального давления – 50-70 мм рт. ст.;

–     показатели пальцевого артериального давления – 30-50 мм рт. ст.;

–   показатели транскутанного напряжения кислорода – 30-50 мм рт. ст.

С учетом дополнений, приведенных в TASC II, эти крите­рии следует трактовать следующим образом.

Минимальное пороговое значение, например 50 мм рт. ст. для ЛАД, имеет отношение к случаям болей в покое- максималь­ное пороговое значение, в частности для ЛАД – 70 мм рт. ст., – к случаям язв и некрозов.

Все это позволило сформулировать представленное выше определение, которым целесообразно пользоваться для под­тверждения диагноза критической ишемии конечности.

У пациентов с критической ишемией обычно имеется боль в покое, с трофическими изменениями кожи, мягких тканей или без них. В положении лежа боли усиливаются и уменьшаются, когда конечность поддерживается в опущенном состоянии. Для аналгезии требуются наркотические анальгетики. Боль нарушает сон больного, его дееспособность, страдает качество жизни.

Ишемическая боль в покое чаще всего ощущается в ноч­ное время (когда конечность находится в горизонтальном по­ложении), однако в тяжелых случаях она может быть постоян­ной. Эта боль локализована в дистальной части стопы или по­близости от ишемической язвы или гангренозного пальца сто­пы. Часто боль будит пациентов ночью и вынуждает их расти­рать стопу, вставать или ходить по комнате. Боль может быть отчасти облегчена, если больной свешивает конечность с кро­вати, тогда как поднятие конечности и холод ее усиливают. Ча­сто пациенты спят, свесив ишемизированную конечность с кровати или сидя в кресле, вследствие этого развиваются оте­ки лодыжки и стопы. В тяжелых случаях сон становится не­возможным, потому что боль появляется уже после короткого периода отдыха на спине, что вызывает дальнейшее ухудше­ние общего физического и психологического состояния мно­гих пациентов. Опускание ноги с кровати в ночное время яв­ляется характерным признаком ишемического генеза болей при КИК. По мнению В. С. Савельева и В. М. Кошкина , по числу эпизодов опускания ноги в течение ночи можно количе­ственно судить об интенсивности болевого синдрома.

Ишемическая боль в покое часто сопровождается болью, вызванной периферической ишемической нейропатией, ме­ханизм которой точно не установлен. Это приводит к силь­ной, острой, стреляющей боли, которая не обязательно сле­дует анатомическому распределению нервов и обычно наи­более выражена в дистальной части конечности. Ишемическую боль в покое не следует путать с нейропатической болью.

Вместе с тем у некоторых больных с критической ишемией на фоне СД вслед­ствие нейропатии поражение мягких тканей возникает без бо­левых ощущений. Нейропатия может маскировать клиничес­кую картину КИ. У больных с СД нередко снижается или от­сутствует чувствительность в дистальных сегментах конечно­сти. У этих больных в результате инфекции и микроангиопатии прогрессирование ишемии наступает гораздо быстрее. Повреждение тканей на фоне нейропатии может быть незаме­ченным. Ишемия сама по себе способна вызывать нейропатию. При гангрене возможно повреждение чувствительных нервных окончаний и больные не ощущают боль в язве. Фак­торы, которые повышают риск потери конечности у больных с критической ишемией, приведены ниже:

1. Факторы, приводящие к ослаблению кровотока в микроциркуляторном русле:

–  сахарный диабет;

Видео: Баллонная ангиопластика и стентирование правой подвздошной артерии

–  тяжелое повреждение почек;

–  выраженное снижение сердечного выброса (тяжелая ХСН, шок);

–  вазоспастические состояния (болезнь Рейно, продолжи­тельное пребывание на холоде и т. п.);

–  табакокурение.

2. Факторы, которые повышают потребность в кровотоке в тканях на уровне микроциркуляторного русла:

–  инфекция (целлюлит, остеомиелит и т. д.);

–  повреждения кожи, травмы.

Анамнез

Обычно КИК развивается на фоне уже существовавшей ПХ, однако у 15-17% больных она возникает как впервые выяв­ленное проявление ЗПА. Важно установить временные пара­метры возникновения симптомов критической ишемии, поскольку необходимо дифференцировать хроническую и острую ишемию конечнос­ти, диагностические и терапевтические подходы при которых значительно различаются. При острой ишемии требуется экс­тренное оперативное вмешательство, в то время как при хро­нической – нет. Помимо оценки общего анамнеза, времени те­чения заболевания должен быть собран специфический сосу­дистый анамнез. Он должен включать оценку артериальной патологии других сосудистых бассейнов, оценку всех возмож­ных факторов риска атеросклероза и анализ всех возможных предшествующих состояний, которые могли бы вызвать перво­начальное повреждение тканей (травма, инфекция, хирурги­ческое вмешательство, удаление ногтя на ноге и т. д.).

Клиническое обследование при критической ишемии конечности

Диагностическая программа у пациентов с критической ишемией имеет целью:

–      объективное подтверждение диагноза;

–     установление локализации атеросклеротического по­ражения артерий и определение степени выраженности ишемического поражения;

–      оценка возможности успешной реваскуляризации с ге- модинамических позиций (проксимальное поражение против многоуровневого);

Видео: Заболевания щитовидной железы. Диагностика и лечение.

–      оценка индивидуального риска для больного как эндо- васкулярного, так и открытого вмешательства.

Для достижения указанной цели у пациентов с критичес­кой ишемией нижних конечностей необходимо провести сле­дующие диагностические мероприятия:

–      анамнез, физикальное исследование, обращается особое внимание на коронарную патологию, патологию сонных артерий;

–      гематологические и биохимические исследования: ОАК, тромбоциты, глюкоза крови, гемоглобин , креатинин, липидный профиль, анализ мочи – глюкозурия, протеинурия;

–      ЭКГ в покое;

–      ЛПИ, ППИ;

Видео: Острый респираторный дистресс-синдром

–      различного рода визуализация артерий нижних конеч­ностей с целью дальнейшего эндоваскулярного или хирурги­ческого лечения;

–      дуплексное УЗИ сонных артерий у пациентов высокого риска (высокий риск – пациенты с симптомами цереброваскулярной ишемии или пациенты, у которых риск каротидной реваскуляризации меньше, чем риск ОНМК в ближайшем перио­де времени);

–      более детальное изучение коронарного кровотока мо­жет быть выполнено в таком же объеме, как если бы симптомы ИБС встречались у больных без КИ (исследование коронарно­го кровотока не должно влиять на лечение критической ишемии).

Обследование больного с критической ишемией требует систематического ис­следования пульса и эффективности перфузии тканей, для то­го чтобы определить как уровень поражения артерий, так и степень ишемии пораженной конечности по характерным клиническим признакам. Необходимо провести дифферен­циальный диагноз между ишемическими, венозными и нейропатическими язвами. Артериальные язвы в от­сутствии нейропатии весьма болезненны и чувствительны при пальпации. У больных с открытыми ишемическими язва­ми часто имеется местная инфекция.