Систолическое, диастолическое и пульсовое давление - сосудистая биология в клинической практике

СИСТОЛИЧЕСКОЕ, ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ И ПУЛЬСОВОЕ ДАВЛЕНИЕ ВЗАИМОСВЯЗЬ С КОМПЛАЙЕНСОМ АРТЕРИЙ79

1. &ldquo-Наука, подобно жизни, питается собственными трупами. Новые факты уничтожают старые правила- после этого вновь созданные концепции связывают старые и новые правила в примиряющий закон&rdquo-.

Вильям Джеймс.
Воля верить. 1896

1. Старая концепция: диастолическая гипертензия

Гипертензия — заболевание артерий- повышенный сосудистый тонус приводит к повышенному сопротивлению и повышению среднего артериального давления, а следовательно, и ДАД.

1. Новая концепция

Г ипертензия — заболевание крупных артерий и артериол- снижение комплайенса артерий приводит сначала к повышению САД, ПД и ДАД, затем прогрессируя до повышенного САД и ПД и сниженного ДАД. Снижение РА является причиной заболевания и мишенью для терапии. Центральное аортальное давление и давление в плечевой артерии могут отличаться.

1. &ldquo-Человек настолько стар, насколько стары его артерии&rdquo-.

Вильям Ослер

Диастолическое, систолическое и пульсовое давление: история исследований72,79

1. Вильям Брайт диагностировал высокое артериальное давление по&ldquo-наполнению и твердости&rdquo-пульса(1820)
2. Ф. А. Могомед разработал сфигмоманометр (1872)
3. Диастолическое артериальное давление является прогностически неблагоприятным (1872-1971), (1971-2000)
4. Систолическое артериальное давление является прогностически благоприятным — свидетельствует о силе сердца (1872-1971)
5. Систолическое артериальное давление является прогностически неблагоприятным — Каннел и сотр. Фремингемское исследование

САД является более надежным предвестником ИБС, нежели ДАД (1971)
САД является более надежным предвестником ИМ, нежели ДАД (1981)

1. Изолированная систолическая гипертензия (Дастен и сотр., 1989)
2. САД в противовес ДАД: Рутен и сотр. (1989) Эпидемиология

САД является более надежным предвестником ССЗ

1. Исследование SHEP: Программа систолической гипертензии у людей пожилого возраста (1991)
2. Исследование STOP: Лечение пожилых людей в Швеции (1991)
3. Данные Научно-исследовательского медицинского совета (1992)
4. Исследование SYST-EUR: Европейское исследование систолической гипертензии(1997)
5. Фремингемское исследование сердца (1997)
6. Исследование STOP-2: Лечение пожилых людей в Швеции — 2(1999)

Систолическое, диастолическое и пульсовое давление: понятия72

1. САД > ДАД для прогнозирования ИБС (обосновано)
2. По ПД можно прогнозировать ИБС с абсолютным преимуществом в некоторых популяциях
3. ДАД у людей пожилого возраста при низких показателях сопряжено с повышенным риском ССЗ.

Риск сердечно-сосудистых явлений в зависимости от уровня систолического артериального давления90

Фремингемское исследование сердца: 38-летний период наблюдения, возраст 35-64 лет

Риск сердечно-сосудистых событий в зависимости от уровня диастолического артериального давления90

Артериальное давление в группах, подобранных по возрасту85

Усредненный по группам индивидуальный регрессионный анализ. Кривые построены на основании предполагаемых величин артериального давления за 5-летние возрастные интервалы (возраст — 30-85 лет). Начальные средние величины систолического артериального давления (САД) по группам: Група 1: САД ниже 120 мм рт. ст.- Группа 2: САД — 120-139 мм рт. ст.- Группа3: САД — 140-159 мм рт. ст.- Група4 —САД свыше 160 мм рт. ст.
Риск сердечно-сосудистых событий в зависимости от типа гипертензии90 38-летнее наблюдение
Соотношение риска, скорригированное по возрасту*

1. Контрольная группа включает лиц с нормальным давлением.
2. р<0,05- * р<0,01-§ р<0,001-11 р — статистически недостоверно.

Повышение риска сердечно-сосудистых событий из расчета повышения показателей артериального давления на одно стандартное отклонение90 30 лет наблюдения в динамике
Стандартизированное возрастание риска

* р<0,001-+ р — статистически недостоверно.
Скорригированная по возрасту частота смертности вследствие ишемической болезни сердца из расчета на 10000 человеко-лет90
По уровням систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД)
Интервенционное исследование
средних избранных множественных факторов риска (21)

2-летний риск возникновения сердечно-сосудистой конечной точки был скорригирован по активному лечению, полу, возрасту, предшествующим сердечно-сосудистым осложнениям и курению при помощи метода множественной регрессии Кокса со стратификацией относительно исследования (EWPHE— Европейское рабочее исследование высокого артерильного давления у людей пожилого возраста, Syst-Eur — Европейское исследование систолической гипертензии, Syst-China — Китайское исследование систолической гипертензии).

Риск, связанный с повышением систолического артериального давления при фиксированных уровнях диастолического артериального давления95
Взаимосвязь между сосудистой механикой и эпидемиологическими данными72
Принципы интерпретации, связывающие эпидемиологические данные с механикой сердечно-сосудистой системы:

1. Давление можно разделить на два компонента (стойкий-пульсирующий), которые имеют собственные детерминанты и независимую прогностическую ценность относительно сердечно-сосудистых событий.
2. Различные типы гипертензии возникают вследствие влияния различных механизмов.
3. Пульсовая волна не является идентичной на различных уровнях артериального дерева.
4. Центральное давление — это, собственно, то давление, которое физиологически уместно.

Типы гипертензии — механизмы72
АД является непрерывной величиной и нельзя устанавливать каких-либо специфических уровней давления для гипертензивных или нормотензивных пациентов.
ДАД (повышенное)

1. ДАД с САД
2. все возрастные категории (особенно у молодых людей)
3. Системное сосудистое сопротивление
4. Ригидность мелких артерий — функционально вторична относительно пассивного растяжения сосудистой стенки
5. Отраженная волна (позже) максимально повышает ДАД
6. Периферическое давление > центральное аортальное давление

САД (повышенное)

1. САД с ДАД или -» ДАД
2. Пациенты пожилого возраста
3. Ощутимо ригидность артерий — больше структурная, чем функциональная
4. Структурная: эластин, коллаген, кальций
5. Функциональная NO, скорость пульсовой волны с ранним ее отражением
6. Отраженная волна максимально повышает САД
7. Показатели центрального и периферического давления более уравновешены.

Изменения аортального давления вследствие возрастного уплотнения аорты91

1. Повышенное систолическое артериальное давление (САД) и сниженное диастолическое артериальное давление (ДАД) вследствие снижения эластичности аорты.
2. Повышенная скорость пульсовой волны как следствие снижения растяжимости аорты.
3. Возвращение отраженной первичной волны к центральным отделам аорты в систоле, а не диастоле, в связи с возрастанием скорости прохождения волны.
4. Изменения формы пульсовой волны вследствие раннего ее отражения. Следует учесть снижение соотношения &ldquo-диастолическое давление/время&rdquo-, несмотря на повышение систолического давления. Горизонтальные линии указывают на систолу, вертикальные — на диастолу.
5. Аортальное давление является следствием снижения растяжимости аорты и раннего отражения волн.

&lsquo-Первичная отраженная волна.
Изолированная систолическая гипертензия (ИСГ)72

1. Исследование НОРЕ:

Независимые эффекты иАПФ Снижение АД — измеренное (3/2 мм рт. ст.)
Снижение центрального давления » периферического давления (более чем 3/2 мм рт. ст.)
Факты о пульсовом давлении72

1. ПД > 65 мм рт. ст. + ЧСС 80-100 = практически летальное сочетание
2. Возрастание риска сердечно-сосудистых заболеваний на 40-50% при

ПД ниже 50 и выше 65 мм рт. ст.
ЧСС меньше 60 и более 80 уд./мин.

1. Изменение ПД на 10 мм рт. ст. повышает риск ИБС на 13%

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 20% Общую смертность на 15%.
ПД определяется комплайенсом артерий
(крупные артерии) (С1) + раннее отражение волн.

1. ПД — индекс пульсативной нагрузки.

Возрастные изменения артериального давления 72
По данным больших эпидемиологических исследований

На рисунках: по — нет- по or — нет, или.
Таблица внизу демонстрирует в треугольниках прогностическое значение показателей артериального давления относительно сердечно-сосудистых событий. На диаграмме сплошные линии представляют собой опубликованные данные относительно давления в плечевой артерии- пунктирные линии указывают на прогностические величины давления в восходящей аорте, основанные на известной разности в повышении давления в плечевой артерии с возрастом. Относительный вклад гемодинамических механизмов — (возрастание периферического сосудистого сопротивления (ПСС) или уплотнение
больших артерий (УБА)) — прогрессирует с возрастом. — указывает на повышение- — указывает на снижение- —указывает на отсутствие изменений артериального давления с возрастом. + — положительный- ++ — четко положительный- — отрицательный- +/—слабо положительный- нет, отсутствие прогностической ценности. * у мужчин. ЦДД — центральное диастолическое давление, ЦПД — центральное пульсовое давление, ЦСД — центральное систолическое давление- ПДД — периферическое диастолическое давление- ППД — периферическое пульсовое давление, ПСД — периферическое систолическое давление.

Выводы: САД, ДАД, ПД и риск сердечно-сосудистых заболеваний72, 85

1. Молодые лица до 50 лет: лучшим показателем является ДАД
2. Лица среднего возраста 50-60 лет:

САД=ДАД (50)
САД > ДАД (50-60) появляется ПД (50-60)

1. Лица пожилого возраста > 60 лет:

важнейшим является ПД ++
важный показатель САД +
отрицательным предвестником (-) служит ДАД.

Оценка эндотелиальной дисфункции субклинического сосудистого заболевания5,19

1. Компьютеризированный анализ артериальных пульсовых волн (С1 +С2)
2. Электронно-лучевая томография: бляшки
3. Толщина интимы-медии сонной артерии
4. Индекс голень-плечо
5. ЭхоКГ: гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция
6. МРТ головного мозга: субклинические ишемические микроинфаркты и белое вещество
7. Опосредованная через кровоток дилятация плечевой артерии
8. Плетизмография предплечья
9. Инфузии ацетилхолина
10. МРТ сердца: фазово-контрастная МРТ (бляшки)
11. Внутрисосудистая сонография
12. Степень транскапиллярной миграции альбумина
13. Анализ суточной мочи: микроапьбуминурия
14. Традиционные факторы риска: АД, липиды, глюкоза, НдА1 С, гомоцистеин и т. д.
15. Новые факторы риска: инсулин, адреномедуллин, цитокины, продукты окисления и т. д.
16. Оценка миокардиального кровотока при помощи ПЭТ.

Резюме Систолическое, диастолическое и пульсовое давление

Систолическое, диастолическое и пульсовое давление является прогностическим фактором сердечно-сосудистой и цереброваскулярной заболеваемости и смертности, однако их относительная значимость зависит от возраста.
У больных до 50 лет ДАД является лучшим предвестником сердечно-сосудистого риска. У больных 50-60 лет ПД становится прогностически более ценным, за ним по степени важности следует САД и далее ДАД. После 60 лет ПД важнее, после этого следует САД. Фактически ДАД является отрицательным предиктором, то есть низкие его показатели свидетельствуют о большем сердечно-сосудистом риске.
Снижение комплайенса аорты, а также ее буферных свойств повышает ригидность артерий, скорость пульсовой волны, САД, ПД и снижает ДАД. Таким образом, повышение ПД свидетельствует о выраженном заболевании сосудов. Оно развивается вследствие увеличения количества коллагена и снижения количества эластина в средней оболочке стенки кровеносных сосудов.
Гипотензивные средства, повышающие количество эластина и уменьшающие количество коллагена, улучшают эластичность аорты, вероятнее всего будут снижать САД и ПД. БРА, иАПФ и БКК с данной точки зрения, вероятно, наиболее эффективны.