Лечение гипертензии - сосудистая биология в клинической практике
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ: НОВЫЕ ПОДХОДЫ, ОСНОВАННЫЕ НА ЗНАНИИ СОСУДИСТОЙ БИОЛОГИИ
Гипотензивные препараты75
Экспериментальные доказательства свидетельствуют, что гипотензивные препараты снижают СС смертность и заболеваемость независимо от снижения АД благодаря уменьшению степени сосудистого ремоделирования (уменьшение степени ЭД и повышение ПА).
Новые подходы к терапии
- Гипертензия — заболевание эндотелия.
- Изменяется сосудистая биология и поэтому логично применить терапию, направленную на стабилизацию структуры и функции сосудов.
- Роль терапии БРА, иАПФ и БКК в настоящее время изучена глубже, поскольку они уменьшают степень эндотелиальной дисфункции, улучшают эластичность артерий и снижают АД. В настоящее время оптимальной целью не является только снижение АД.
Лечение эндотелиальной дисфункции 8,9,13
- Сохранение биодоступности NO
высокое АД: БКК, иАПФ, БРА гиперлипидемия: статины, фибраты
- Антилипидная терапия: статины
- Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты: клеточные мембраны
- Мононенасыщенные жиры
- Антиоксиданты:витамины С,Е,селен
- Пищевые добавки L-аргинина
- Калий (активизация Na/КАТФэзы, обмена Na и Са)
- Физические упражнения
- Ацетилсалициловая кислота: тромбоциты
- Антибиотики (?) (снижение С-реактивного белка, интерлейкина-6 фактора некроза опухолей)
- Заместительная терапия эстрогенами у женщин в менопаузе
- Биоптерин
- Снижениеуровня гомоцистеина (фолиевая кислота, витамины В6, В12)
БКК и эндотелиальная дисфункция:
терапия6,9,27,67
- Противодействует А-ll путем повышения биодоступности NO
- Антиоксидант (мембранные липиды) (амлодипин)
- Противодействует связанным с цикпооксигеназой сократительным факторам
- Цитопротекция эндотелиоцитов ( цитокинов и молекул адгезии) (амлодипин)
- Подавляет пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток сосудов (амлодипин)
- Подавляет этерификацию холестерина и окисления ЛПНП путем перекисного окисления (амлодипин)
- Снижает резистентность к инсулину
- Антитромбоцитарный эффект
- Подавляет фактор некроза тканей (амлодипин)
- Подавляет тромбоцитарный фактор роста (амлодипин)
- Снижает соотношение &ldquo-средняя сосудистая оболочка/просвет”
- Снижает активность ксантиноксидазы и катапазы (амлодипин)
- Снижает бета-фибробластный фактор роста
- Снижает лейкотриены
- Снижает тромбоксан В2
- Снижает уровень фибриногена.
иАПФ и эндотелиальная дисфункция:
лечение6,9,27,3467
- Повышение NO
- Снижение уровня вазопрессина
- Повышение активности энкефалинов
- Снижение факторов роста
- Снижение вероятности разрыва бляшки
- Ангиогенез (миокардиальный)
- Уменьшение признаков атеросклероза
- Подавление тромбоцитарных эффектов
- Снижение микроальбуминурии и протеинурии
- Уменьшение фибриногена.
Мощность различных иАПФ в плазме и тканях (исследование со связыванием радиолигандных ингибиторов)
Плазма | Ткани |
Квинаприлат(400) | Высокая Квинаприлат(23) |
Цилазаприлат(28) | Беназеприлат(27) |
Беназеприлат(17) | Периндоприлат (17) |
Фозиноприлат (14) | Рамиприлат (11) |
Рамиприлат (12) | Линизоприл (6) |
Лизиноприл (5) | Эналаприлат (2.3) |
Эналаприлат (5) | Фозиноприлат (1.7) |
Каптоприл (1) | Низкая |
Ключевые моменты:
- Исследования со связыванием радиолигандных ингибиторов демонстрируют широкий диапазон связывающей аффинности относительно АПФ среди доступных ингибиторов данного фермента.
- Квинаприлат, активный метаболит квинаприла, характеризуется наивысшей связывающей аффинностью относительно АПФ как в тканях, так и в плазме.
- Тканевой АПФ и эндотелий, вероятно, играют важную роль в развитии атеросклероза. Вполне возможно, что разность в аффинности к АПФ будет отражаться и в различных клинических ответах.
БРА и эндотелиальная дисфункция: лечение6, 27
- Повышает выработку NO
- Подавляет ЭТ-1
- РРК/02
- Блокирует вредные эффекты Анг-2
- Анг 1 -7
- Гомоцистеин
- ЭA(C1 и С2), ПД, индексы усиления и ригидности аорты
- Снижение микроальбуминурии и протеинурии
- Снижение уровня мочевой кислоты (лосартан)
- Уменьшение явлений атеросклероза.
Блокада рецепторов ангиотензина (АН) и эндотелиальная дисфункция
- Терапия лосартаном улучшает опосредованную через ацетилхолин микрососудистую вазодилятацию у пациентов с атеросклерозом, но не у контрольных лиц.
- В противовес этому реакция на введение нитропруссида натрия не изменялась, что позволяет предполагать, что антагонизм к рецепторам АТ, избирательно улучшает независимую от эндотелия вазодилятацию у больных с атеросклерозом.
Результаты исследования
При экспериментальном атеросклерозе:
- Блокада рецепторов АТ, вероятно имеет протекторный эффект.
- Потенциальными механизмами являются профилактика повреждения эндотелия, активация NO, ингибирование перекисного окисления липидов и антипролиферативные эффекты.
- Наблюдения, касающиеся того, что лосартан улучшает функцию эндотелия и активность NO, позволяют предполагать наличие антагонизма относительно рецепторов АТЬ что может проявляться антиатерогенным эффектом у больных атеросклерозом.
Резюме
Лечение гипертензии
Новые подходы, основанные на знании сосудистой биологии
Гипотензивная терапия должна быть направлена как на снижение АД, так и на уменьшение степени ЭД и улучшение ЭА. Стабилизация сосудистых структур и функций связана с более благоприятным сердечно-сосудистым прогнозом. БРА, иАПФ и БКК в сравнительных исследованиях на людях и животных моделях улучшают показатели АД, уменьшают степень ЭД и улучшают ЭА лучше, чем диуретики и бета-адреноблокаторы.
Антилипидная терапия статинами ограничивает стимуляцию рецепторов АТ 1, улучшает эСОА и NO, снижает окЛПНП, РРК и О2- и несколько снижает АД.
Сочетание БРА, иАПФ, БКК и статинов у гипертоника с гиперлипидемией вероятнее всего уменьшит степень ЭД и улучшит ЭА, будет стимулировать оптимальные сосудистые биологические эффекты, улучшит сердечно-сосудистый прогноз и предотвратит поражение органов-мишеней.
