Лечение гипертензии - сосудистая биология в клинической практике

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ: НОВЫЕ ПОДХОДЫ, ОСНОВАННЫЕ НА ЗНАНИИ СОСУДИСТОЙ БИОЛОГИИ
Гипотензивные препараты75
Экспериментальные доказательства свидетельствуют, что гипотензивные препараты снижают СС смертность и заболеваемость независимо от снижения АД благодаря уменьшению степени сосудистого ремоделирования (уменьшение степени ЭД и повышение ПА).

Новые подходы к терапии

1. Гипертензия — заболевание эндотелия.
2. Изменяется сосудистая биология и поэтому логично применить терапию, направленную на стабилизацию структуры и функции сосудов.
3. Роль терапии БРА, иАПФ и БКК в настоящее время изучена глубже, поскольку они уменьшают степень эндотелиальной дисфункции, улучшают эластичность артерий и снижают АД. В настоящее время оптимальной целью не является только снижение АД.

Лечение эндотелиальной дисфункции 8,9,13

1. Сохранение биодоступности NO

высокое АД: БКК, иАПФ, БРА гиперлипидемия: статины, фибраты

1. Антилипидная терапия: статины
2. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты: клеточные мембраны
3. Мононенасыщенные жиры
4. Антиоксиданты:витамины С,Е,селен
5. Пищевые добавки L-аргинина
6. Калий (активизация Na/КАТФэзы, обмена Na и Са)
7. Физические упражнения
8. Ацетилсалициловая кислота: тромбоциты
9. Антибиотики (?) (снижение С-реактивного белка, интерлейкина-6 фактора некроза опухолей)
10. Заместительная терапия эстрогенами у женщин в менопаузе
11. Биоптерин
12. Снижениеуровня гомоцистеина (фолиевая кислота, витамины В6, В12)

БКК и эндотелиальная дисфункция:
терапия6,9,27,67

1. Противодействует А-ll путем повышения биодоступности NO
2. Антиоксидант (мембранные липиды) (амлодипин)
3. Противодействует связанным с цикпооксигеназой сократительным факторам
4. Цитопротекция эндотелиоцитов ( цитокинов и молекул адгезии) (амлодипин)
5. Подавляет пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток сосудов (амлодипин)
6. Подавляет этерификацию холестерина и окисления ЛПНП путем перекисного окисления (амлодипин)
7. Снижает резистентность к инсулину

1. Антитромбоцитарный эффект
2. Подавляет фактор некроза тканей (амлодипин)
3. Подавляет тромбоцитарный фактор роста (амлодипин)
4. Снижает соотношение &ldquo-средняя сосудистая оболочка/просвет”
5. Снижает активность ксантиноксидазы и катапазы (амлодипин)
6. Снижает бета-фибробластный фактор роста
7. Снижает лейкотриены
8. Снижает тромбоксан В2
9. Снижает уровень фибриногена.

иАПФ и эндотелиальная дисфункция:
лечение6,9,27,3467

1. Повышение NO
2. Снижение уровня вазопрессина
3. Повышение активности энкефалинов
4. Снижение факторов роста

1. Снижение вероятности разрыва бляшки
2. Ангиогенез (миокардиальный)
3. Уменьшение признаков атеросклероза
4. Подавление тромбоцитарных эффектов

1. Снижение микроальбуминурии и протеинурии
3. Уменьшение фибриногена.

Мощность различных иАПФ в плазме и тканях (исследование со связыванием радиолигандных ингибиторов)

Ключевые моменты:

1. Исследования со связыванием радиолигандных ингибиторов демонстрируют широкий диапазон связывающей аффинности относительно АПФ среди доступных ингибиторов данного фермента.
2. Квинаприлат, активный метаболит квинаприла, характеризуется наивысшей связывающей аффинностью относительно АПФ как в тканях, так и в плазме.
3. Тканевой АПФ и эндотелий, вероятно, играют важную роль в развитии атеросклероза. Вполне возможно, что разность в аффинности к АПФ будет отражаться и в различных клинических ответах.

БРА и эндотелиальная дисфункция: лечение6, 27

1. Повышает выработку NO
2. Подавляет ЭТ-1
3. РРК/02
4. Блокирует вредные эффекты Анг-2
5. Анг 1 -7
6. Гомоцистеин
7. ЭA(C1 и С2), ПД, индексы усиления и ригидности аорты
8. Снижение микроальбуминурии и протеинурии
9. Снижение уровня мочевой кислоты (лосартан)
10. Уменьшение явлений атеросклероза.

Блокада рецепторов ангиотензина (АН) и эндотелиальная дисфункция

1. Терапия лосартаном улучшает опосредованную через ацетилхолин микрососудистую вазодилятацию у пациентов с атеросклерозом, но не у контрольных лиц.
2. В противовес этому реакция на введение нитропруссида натрия не изменялась, что позволяет предполагать, что антагонизм к рецепторам АТ, избирательно улучшает независимую от эндотелия вазодилятацию у больных с атеросклерозом.

Результаты исследования
При экспериментальном атеросклерозе:

1. Блокада рецепторов АТ, вероятно имеет протекторный эффект.
2. Потенциальными механизмами являются профилактика повреждения эндотелия, активация NO, ингибирование перекисного окисления липидов и антипролиферативные эффекты.
3. Наблюдения, касающиеся того, что лосартан улучшает функцию эндотелия и активность NO, позволяют предполагать наличие антагонизма относительно рецепторов АТЬ что может проявляться антиатерогенным эффектом у больных атеросклерозом.

Резюме
Лечение гипертензии
Новые подходы, основанные на знании сосудистой биологии

Гипотензивная терапия должна быть направлена как на снижение АД, так и на уменьшение степени ЭД и улучшение ЭА. Стабилизация сосудистых структур и функций связана с более благоприятным сердечно-сосудистым прогнозом. БРА, иАПФ и БКК в сравнительных исследованиях на людях и животных моделях улучшают показатели АД, уменьшают степень ЭД и улучшают ЭА лучше, чем диуретики и бета-адреноблокаторы.
Антилипидная терапия статинами ограничивает стимуляцию рецепторов АТ 1, улучшает эСОА и NO, снижает окЛПНП, РРК и О2- и несколько снижает АД.
Сочетание БРА, иАПФ, БКК и статинов у гипертоника с гиперлипидемией вероятнее всего уменьшит степень ЭД и улучшит ЭА, будет стимулировать оптимальные сосудистые биологические эффекты, улучшит сердечно-сосудистый прогноз и предотвратит поражение органов-мишеней.