Лечение атеросклероза сосудов нижних конечностей
Лечение атеросклероза сосудов нижних конечностей сводится к коррекции таких факторов, как: курение, гиперлипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия.
Помимо неинвазивного доплеровского исследования, всем пациентам перед лечением атеросклероза сосудов нижних конечностей необходимо выполнить общий анализ мочи, крови, скорость оседания эритроцитов или измерить вязкость, определить концентрацию электролитов, глюкозы и липидов, а также измерить артериальное давление. Симптомами ишемии нижних конечностей может проявляться как анемия, так и полицитемия. Высокая СОЭ может указывать на повышенную концентрацию фибриногена – важного фактора развития ОЗПА (облитерирующих заболеваний периферических артерий) и тромбоза сосудов. С ОЗПА часто связана почечная дисфункция, которую необходимо выявить до проведения артериографии. Выявление и модификация факторов риска служит первой линией терапии пациентов с ПХ (перемежающейся хромотой), позволяя не только улучшить исходы терапии ОЗПА, но и проводить профилактику ИБС. У пациентов с КИК (критической ишемией конечности) всё внимание должно быть сфокусировано на спасении конечности, но на будущее следует помнить о модификации факторов риска.
Курение
Курение остаётся одним из наиболее важных факторов, приводящим к трёхкратному повышению риска ОЗПА. Отказ от курения представляется наиболее благоприятным действием, которое только может совершить пациент для своего здоровья. Оно не только улучшает симптомы ПХ, но и снижает общий сердечно-сосудистый риск.
Отказ от курения повышает успех любого последующего лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей. Между тем большинству пациентов очень сложно бросить курить. Несомненную пользу оказывают официальные организации, поощряющие отказ от курения, поскольку в них можно получить детальные рекомендации и поддержку. Наиболее важный аспект их деятельности связан с назначением заместительной никотиновой терапии. Показано, что она повышает шанс бросить курить в 2 раза независимо от других условий.
Гиперлипидемия
Гиперлипидемия связана с 1-2-кратным повышением риска ОЗПА. Показана чёткая связь между уровнем холестерина и триглицеридов, и ОЗПА. Однако связь между концентрацией триглицеридов, вероятно, обусловлена её корреляцией с уровнем холестерина.
Систематический обзор 7 рандомизированных испытаний гиполипидемической терапии при лечении атеросклероза сосудов нижних конечностей показал непостоянное изменение ЛПИ и дистанции ходьбы, но обнаружил общее улучшение симптомов . В двух испытаниях показано существенное замедление прогрессирования БПА на ангиографии. В этих испытаниях применялась комбинация диеты и лекарственной терапии рыбьим жиром, холестирамином, фибратами и никотинатами. Диета сама по себе позволяет снизить уровень липидов только на 5-10%, а эти устаревшие препараты, применявшиеся в исследованиях, обладают существенными побочными эффектами, что приводит к низкому согласию пациентов с лечением. Современные статины (ингибиторы b-ОМГ-КоА-редуктазы) снижают концентрацию холестерина в сыворотке на 25-30% и хорошо переносятся пациентами. Эти мощные современные препараты оказывают более выраженный эффект при ОЗПА. Однако основной причиной их применения служит снижение частоты нежелательных сосудистых событий на 30%, что продемонстрировано в нескольких крупных проспективных исследованиях вторичной профилактики, включая Скандинавское исследование влияния симвастатина на выживаемость , а также холестерин и рецидивирующие нежелательные события. Большинство пациентов, включённых в исследование, страдали диагностированной ишемической болезнью сердца. Однако пациенты с клиническими симптомами ОЗПА имеют такой же риск кардиологических осложнений и получают аналогичный положительный эффект. Согласно совместным Британским клиническим рекомендациям по профилактике ИБС, пациенты с общим холестерином больше 5 ммоль/л и/или холестерином ЛПНП более 3 ммоль/л и симптомами поражения сосудов должны получать статин. В настоящее время цель терапии – снижение общего холестерина до концентрации менее 5 ммоль/л или на 20-25%, холестерина ЛПНП – менее 3 ммоль/л или на 30% и достижение уровня триглицеридов менее 1,7 ммоль/л .Доказательств необходимости терапии статинами у больных старше 75 лет недостаточно, но если лечение уже начато, его следует продолжать.
Аторвастатин 10 мг/сут при лечении атеросклероза сосудов нижних конечностей снижает концентрацию холестерина в сыворотке сильнее, чем эквивалентные дозы других статинов. Более 90% пациентов не нуждаются в подборе дозы, что упрощает терапию. Между тем аторвастатин взаимодействует с клопидогрелем. Помимо этого серьёзное падение цены на симвастатин после истечения срока действия его патента служит неплохим поводом для возврата к терапии природными статинами. Пациентов с очень высоким уровнем холестерина (более 8 ммоль/л) необходимо направлять в специализированную клинику, поскольку они могут страдать семейной гиперлипидемией, которая требует обследования других членов семьи и назначения комбинированной терапии.
Артериальная гипертензия и диабет
Гипертензия – серьёзный прогностический фактор в лечении атеросклероза сосудов нижних конечностей. Во Фремингемском исследовании (Framingham study) обнаружена надёжная связь между ОЗПА и артериальной гипертензией, которая повышает риск ПХ в 3 раза . ОЗПА сама может вызывать артериальную гипертензию, обусловленную сниженным комплайнсом артерий. Лечение гипертензии позволяет снизить частоту осложнений со стороны периферических сосудов на 26%.
Некоторые исследователи выражают опасение, что терапия b-адреноблокаторами может неблагоприятно влиять на ПХ, вследствие снижения кровотока. Между тем в систематическом обзоре не обнаружено никакой связи между терапией b-адреноблокаторами и ухудшением симптомов ПХ.
Таким образом, b-адреноблокаторы – безопасные препараты для лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей. Однако если после начала терапии симптомы ПХ ухудшаются или пациент начинает жаловаться на холодные стопы (b-адреноблокаторы способны вызывать симптомы вазоспазма) имеет смысл отменить их у пациентов с ОЗПА и назначить блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин).
У пациентов с диабетом 1-го (инсулинозависимый) или 2-го (инсулинонезависимый) типа риск развития ОЗПА повышается в 4-5 раз. Интенсивная сахароснижающая терапия при лечении атеросклероза сосудов нижних конечностей уменьшает риск микрососудистых осложнений, таких как нейропатия, но оказывает минимальное влияние на болезни крупных сосудов, в том числе ОЗПА.
Гомоцистеин и антиоксиданты при лечении атеросклероза сосудов нижних конечностей
В исследовании случай-контроль 100 пациентов с ОЗПА обнаружено, что при гипергомоцистеинемии риск заболевания повышается в 4 раза, по сравнению с нормальным уровнем. Примерно у трети пациентов с ОЗПА отмечается умеренное повышение уровня гомоцистеинемии. В основе развития атеросклеротических бляшек, индуцированного гомоцистеином, лежит полифакторный механизм. Одним из его компонентов служит нарушение эндотелиальной продукции оксида азота. Концентрацию гомоцистеина в плазме можно снизить, дополнительного включив в диету фолиевую кислоту и витамин B6 . Между тем нет рандомизированных исследований этого варианта терапии ОЗПА. Однако у молодых пациентов с ПХ целесообразно определять концентрацию гомоцистеина в плазме и назначать соответствующую диету, особенно в отсутствие других факторов риска.
Перекисное окисление играет существенную роль в развитии ОЗПА. У пациентов, страдающих этимзаболеванием, отмечается сниженный антиоксидантный резерв. Предполагалось, что антиоксиданты, как витамины С и Е могут уменьшить повреждение. По результатам систематического обзора, сделано заключение, что хотя терапия витаминами недорога и безопасна, эффективность её сомнительна. Терапия комплексонами заключается в повторных инъекциях этилендиаминтетраацетата (ЭДТА) часто в комбинации с витаминами, микроэлементами и железом. Приверженцы этой популярной терапии утверждают, что ЭТДА снижает содержание кальция в атеросклеротических бляшках, подавляет окисление ЛПНП, повышает эффективность работы ловушек гидроксильных радикалов, ограничивает реперфузионное повреждение и снижает адгезивность тромбоцитов. Проведено 4 рандомизированных контролируемых испытания этой терапии. Все они были включены в систематический обзор, по результатам которого оказалось, что наблюдаемые клинические эффекты обусловлены действием плацебо.
Антитромбоцитарная терапия при лечении атеросклероза сосудов нижних конечностей
Получены недвусмысленные доказательства в пользу эффективности антитромбоцитарной терапии у пациентов с ОЗПА . Сотрудничеством исследователей антитромбоцитарной терапии (Antiplatelet Trialists’ Collaboration)проанализировано 287 рандомизированных исследований и обнаружено, чтоа нтитромбоцитарная терапия в различных формах снижает шанс «серьёзных сосудистых событий» у пациентов с ОЗПА на 23% . Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует циклооксигеназу и, следовательно, продукцию мощного стимулятора агрегации тромбоцитов – тромбоксана А2- это дешёвый препарат первой линии антитромбоцитарной терапии. Однако до 20% пациентов не могут принимать аспирин по причине аллергии или желудочно-кишечных побочных эффектов. Им показано назначение других антитромбоцитарных препаратов. Комбинированная терапия аспирина и дипиридамола обладает незначительным положительным эффектом. Между тем получено ряд доказательств в пользу применения дипиридамола в монотерапии. В исследовании CAPRIE (испытание клопидогрела против аспирина у пациентов с риском ишемических осложнений)проводилось сравнение клопидогрела (тиенопиридина, блокирующего АДФ-зависимую активацию тромбоцитов) с аспирином у пациентов с инсультом, инфарктом миокарда, ПХ. В исследовании обнаружено преимущество клопидогрела над аспирином со снижением относительного риска сосудистых событий на 8,7%,хотя снижение абсолютного риска составило всего 0,51%. Таким образом, для профилактики одного дополнительного осложнения клопидогрелом необходимо пролечить на 196 пациентов больше, чем аспирином, при этом годовые затраты составляют 460 и 2 фунта стерлингов соответственно. Такая высокая стоимость столь небольшого положительного эффекта не позволяет оправдать применение клопидогрела в качестве первой линии лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей. Однако он представляет собой весьма эффективную альтернативу при непереносимости аспирина. Эти положения отражены в клинических рекомендациях совместного постановления по антитромбоцитарной терапии при БПА – последнем документе, изданном Сотрудничеством исследователей антитромбоцитарной терапии (Antiplatelet Trialists’ Collaboration) и Трансатлантическим межобщественным соглашением (TASC, Transatlantic Inter-Society Consensus). В документе говорится, что все пациенты с ОЗПА должны получать долгосрочную антитромбоцитарную терапию аспирином по 75-150 мг/сут или клопидогрелом по 75 мг/сут .
