Лечение - атеросклероз

Лечебная программа:

• Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни.
• Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая диета) и нормализация массы тела.
• Медикаментозная коррекция атерогенных дислипидемий.
• Фитотерапия (лук, чеснок).
• Эфферентная терапия (энтеросорбция, гемосорбция, ЛПНП-аферез – при семейной ГХС, больным с ИБС с неэффективной диетотерапией и медикаментозной терапией, при тяжелой гипертриглицеридемии).
• Коррекция атерогенных дислипидемий методом генной терапии (находятся в стадии разработки, для лечения редких наследственных ГЛП).
• Гепатотропная терапия (улучшение функциональной способности печени – вит. В6, флавинат, кобамид).
• Санаторно-курортное лечение (углекислые, радоновые, йодобромные ванны).

Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни
Лица, имеющие хотя бы один из факторов риска, более склонны к развитию атеросклероза, чем лица их не имеющие. Наличие нескольких факторов риска в еще большей степени способствует развитию и прогрессированию атеросклероза. Устранение обратимых факторов риска значительно снижает не только вероятность развития атеросклероза, но и задерживает прогрессирование уже имеющихся его клинических проявлений.
Важнейшим лечебным мероприятием является нормализация образа жизни:
- использование антиатеросклеротической диеты,
- режим физической активности,
- устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций, использование психотерапии,
- отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

Начальный этап в лечении гиперхолестеринемии – установление наличия или отсутствия ИБС с последуюшим оределением тактики обследования и лечения

Без ИБС
1.Общий ХС и ХС ЛПВП определяют всем лицам старше 20 лет (норма – общий ХС менее 200 мг% или 5,2 ммоль/л- ХС ЛПВП более 35 мг% или 0,9 ммоль/л).
2. Выявляют факторы риска ИБС:
- возраст (мужчины более или равно 45 лет, женщины более или равно 55 лет либо ранняя менопауза без заместительной терапии эстрогенами),
- отягощенный семейный анамнез (ИМ или внезапная смерть ближайших родственников в возрасте до 55 лет для мужчин и до 65 лет для женщин),
- курение,
- артериальная гипертония (АД более 140/90 мм рт. ст.),
- низкий уровень ХС ЛПВП (менее 35 мг% либо 0,9 ммоль/л),
- сахарный диабет.
Если уровень ХС ЛПВП более 60 мг% либо 1,5 ммоль/л, то число факторов риска уменьшается на единицу.
3. Показаниями к дальнейшему обследованию:

• Уровень ХС ЛПВП более 35 мг% или 0,9 ммоль/л
• Пограничное повышение общего ХС (200 -240 мг% или 5,2-6,2 ммоль/л) в сочетании с двумя или более факторами риска ИБС
• Высокий уровень общего ХС (более или равно 240 мг% или 6,2 ммоль/л)

В этих случаях проводят анализ липидного профиля и в зависимости от ХС ЛННП относят больного к той или иной группе риска.
4. Первичная профилактика в зависимости от уровня ЛПНП

• Уровень ХС ЛПНП нормальный (менее 130 мг% или 3,4 ммоль/л) – повторное измерение общего ХС и ХС ЛПВП в течение 5 лет, рекомендации по диете, физической активности, по устранению факторов риска ИБС.
• Пограничное повышение ХС ЛПНП (130 -160 мг% или 3,4-4,1 ммоль/л) и не более одного фактора риска ИБС – диетотерапия I ступени, рекомендации по физической активности, по устранению факторов риска ИБС- ежегодное повторное обследование с измерением общего ХС и ХС ЛПВП
• Пограничное повышение ХС ЛПНП (130 -160 мг% или 3,4-4,1 ммоль/л) и по крайне мере 2 фактора риска ИБС или высокий уровень ХС ЛПНП (более или равно160 мг% или 4,1 ммоль/л) – сбор анамнеза физикальное обследование, лабораторное и инструментальное обследование для выявления вторичной дислипопротеидемии, наследственного характера ГХС, признаков атеросклероза с последующим назначением диетотерапии.

С ИБС
1. Определяют липидный профиль. Через 1-8 недель исследование повторяют, если данные отличаются на 30 мг%, то еще через 1-8 недель проводят третий анализ и рассчитывают средний результат. Дальнейшая тактика – в зависимости от уровня ХС ЛПНП.
2. Уровенень ХС ЛПНП:

• Нормальный (менее 100 мг% или 2,6 ммоль/л) – подбирают индивидуальную диету и режим физической активности, ежегодно определяют липидный профиль.
• Повышен (более 100 мг% или 2,6 ммоль/л) – сбор анамнеза физикальное обследование, лабораторное и инструментальное обследование для выявления вторичной дислипопротеидемии, наследственного характера ГХС, признаков атеросклероза с последующим назначением диетотерапии.

Диетотерапия при гиперхолестеринемии
Коррекция дислипидемий начинается обычно с диеты. Одновременное назначение гиполипидемических препаратов с диетотерапией рекомендуется лишь тогда, когда необходимо немедленно снизить уровень липидов плазмы у лиц с генетически обусловленной резко выраженной дислипидемией- при исходно высоких значениях ХС ЛПНП более 130 мг% (3,4 ммоль/л) у больных ИБС, при ХС ЛПНП более 160 мг% л (4,1 ммоль/л) у лиц с несколькими факторами риска развития ИБС, при ХС ЛПНП более 190 мг% л (4,9 ммоль/л) без ИБС с одним фактором риска.

* - измерять общий ХС четырежды в течение первого года, затем – дважды в год, следить за соблюдением диеты
** - при ИБС гиполипидемические препараты назначаются раньше

Семь золотых правил диеты:

• Уменьшить общее потребление жиров.
• Резко уменьшить потребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), так как они способствуют гиперлипедемии.
• Увеличить употребление продуктов, обогащенными полиненасыщенными жирными кислотами (растительные масла, рыба, птица, морские продукты), так как они снижают уровень липидов в крови.
• Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты).
• Заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным.
• Резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином.

Первый этап диетотерапии заключается в назначении диеты I типа, которая предполагает снижение в рационе жиров до такого уровня, чтобы на их долю приходилось менее 30% калорий, при этом суточное количество насыщенных жиров должно обеспечивать не более 10% калоража, холестерин – не более 300 мг/сут.
Диета II типа предусматривает дальнейшее снижение содержания в пище насыщенных жиров до 7% общей калорийности пищи, холестерина до 200 мг/сут.
Жир морских рыб нормализует показатели липидного обмена, так как богат полиненасыщенными жирными кислотами: снижает содержание в крови ТГ, ЛПОНП, повышает ЛПВП, уменьшает агрегацию тромбоцитов, повышает активность эндотелиального расслабляющего фактора (препарат – эйканол).

Медикаментозное лечение гиперхолестеринемий
Если при диете (в отсутствии ИБС ХС ЛПНП определяют через 6 мес., с ИБС – раньше) достигнут нужный уровень ХС ЛПНП – проводят дальнейшее наблюдение (измеряют общий ХС четырежды в течение первого года, затем – дважды в год, следят за соблюдением диеты).

Если нужный уровень ХС ЛПНП не достигнут:

Определить уровень ХС ЛПНП через 4-6 недель и через 3 мес.

• если достигнут нужный уровень, определять общий ХС каждые 4 мес. и ХС ЛПНП – ежегодно
• если нужный уровень не достигнут ;

- назначить другой препарат либо сочетание препаратов
- консультация специалиста по липидному обмену

Классификация гиполипидемических средств:

• Анионообменные смолы или секвестранты желчных кислот и средства, подавляющие абсорбцию холестерина в кишечнике.
• Никотиновая кислота и ее производные.
• Пробукол.
• Фибраты или производные фиброевой кислоты.
• Ингибиторы 3-гидроксиметил-глютарил-коэнзи-А-редуктазы (ГМК-КоА-редуктазы), или статины.

Классификация гиполипидемических средств по механизму действия:

• Препараты, препятствующие образованию атерогенных ЛП:

• статины,
• производные фиброевой кислоты,
• никотиновая кислота,
• пробукол,
• бензафлавин
• Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике:

• секвестранты желчных кислот,
• b-ситостерин,
• гуарем.
• Физиологические корректоры липидного обмена, содержащие эссенциальные фосфолипиды и ненасыщенные жирные кислоты, повышающие уровень ЛПВП:

• эссенциале,
• липостабил.

Секвестранты желчных кислот и средства, подавляющие абсорбцию холестерина в кишечнике.

Секвестранты желчных кислот
Являются анионообменными смолами, связываются в кишечнике с желчными кислотами, образуя с ними комплексы, изолирую их, секвестрируют. Потребность организма в желчных кислотах обеспечивается увеличением синтеза ХС в гепатоцитах и количества рецепторов, захватывающих ХС из крови. Рецепторы взаимодействуют с ЛПНП, которые транспортируют ХС. Таким образом, происходит усиленное извлечение из крови ХС, связанного с ЛПНП. Секвестранты желчных кислот не всасываются в кровь и не оказывают серьезных побочных действий. Из-за относительной безопасности этих препаратов некоторые специалисты считают необходимым начинать лечение именно с них.
Холестирамин – нерастворимый в воде порошок ( по3-8 г – 2-3 р/сут, не более 32 г/сут). Побочные действия – метиоризм, тошнота, запоры. Эффект – через 1 мес. Уровень ХС ЛПНП можно понизить до 23%. Колестипол – 5 г -2 р/сут ( макс. – 15 г 2 р/сут).

Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике
Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике, уменьшают всасывание холестерина в кровь. Показаны преимущественно при ГЛП IIА.
Препараты: полиспонин, трибуспонин, гуарем.
Гуарем, кроме того, снижает аппетит и количество потребляемой пищи, обладает гипогликемическим действием. Уровень ХС снижается на 10-15%, ХС ЛПНП – на 10-20%. Монотерапия не позволяет достичь нормализации ХС, целесообразно сочетать с другими гиполипидемическими средствами.

Никотиновая кислота
Является водорастворимым витамином группы В и обладает следующими свойствами:
- подавляет мобилизацию свободных ЖК из жировой ткани, уменьшает образование в печени ЛПОНП, снижает содержание в крови ТГ,
- уменьшает образование в крови ЛПНП и ХС,
- снижает содержание липопротеина (а),
- активирует систему фибринолиза,
- увеличивает размер ЛПНП (затрудняет инфильтрирование их в интиму артерий),
- повышает уровень ХС ЛПВП.
Установлено, что никотиновая кислота в сочетании с секвестрантами ЖК способствует стабилизации и регрессии стенозов коронарных артерий. Назначают по 50 мг сначала 1 раз, затем – 2 и 3 раза в день.
Побочные эффекты: нарушение функции печени, раздражающее влияние на желудок, гиперемия кожи (в результате увеличения продукции простагландинов), возможно развитие гипергликемии, повышение уровня мочевой кислоты, зуд кожи, увеличение частоты суправентрикулярных нарушений ритма.
Эндурацил – пролонгированная форма никотиновой кислоты, почти не дает побочных эффектов.
Лечение показано при всех типах атерогенной ГЛП.

Пробукол
Эффективное гипохолестеринемическое средство, снижает содержание общего ХС на 15-20%, ХС ЛПНП – 8-15%, но одновременно может снижать уровень ХС ЛПВП на 25%, на ТГ не влияет.
Механизм действия:
- активирует нерецепторный путь удаления из крови ЛПНП и соответственно ХС,
- увеличивает содержание в крови протеина, переносящего эфиры ХС, благодаря чему активирует «обратный» транспорт ХС,
- проявляет антиоксидантное действие, уменьшает способность ЛПНП проникать в субэндотелиальный слой и окисляться.
Назначают внутрь по 500 мг 2 р/день. Эффект не ранее чем через 2 мес. Долго сохраняется в жировой ткани, поэтому его действие сохраняется до 6 мес. после отмены. Рекомендуется преимущественно при II А типе ГЛП.
Побочные действия: удлиняет интервал QT на ЭКГ, диспепсические расстройства. Противопоказания: желудочковые аритмии с удлинением QT, частые эпизоды ишемии миокарда, низкий исходный уровень ЛПВП.

Фибраты
К фибратам относятся гиполипидемические средства, снижающие преимущественно содержание ТГ. Снижают уровень ХС ЛПНП на 5-15%.
Механизм действия:
- уменьшают синтез ТГ, включающихся в состав ЛНОНП, и увеличивают процессы расщепления ЛПОНП,
- увеличивают активность рецепторов, захватывающих ЛПНП из крови,
- некоторые фибраты снижают активность ГМК-КоА-редуктазы и синтез ХС.
Гемфиброзил не только снижает содержание ТГ, но и увеличивает ХС ЛПВП. Показан при II Б типе ГЛП с триадой липидных нарушений: низкий ЛПВП, повышенный ХС ЛПНП, высокий уровень ТГ- при III типе ГЛП- при гипертриглицеридемии и сниженным содержанием ХС ЛПВП у больных сахарным диабетом. Побочное действие: поражение мышц, усиление камнеобразования в желчных путях, диспепсические расстройства, ухудшение функции печени, редко – лейкопения, тромбоцитопения, анемия.
Фенофибрат, безафибрат, клофибрат применяют для лечения очень высоких уровней ТГ в крови (IV тип ГЛП), для лечения больных семейной ГЛП III типа, при комбинированной ГЛП у больных сахарным диабетом с повышенным содержанием в крови ТГ.

Статины
Являются наиболее активными гипохолестеринемическими средствами.
Механизм действия:
- в процессе образования ХС в печени участвует фермент ГМК-КоА-редуктаза, активность которогостатины блокируют,
- увеличение синтеза рецепторов для ЛПНП, что увеличивает их извлечение из крови и снижает уровень их предшественников – ЛПОНП.
Ловастатин (мевакор) снижет ХС ЛПНП на 39%, общий ХС – на 30%, увеличивает уровень ХС ЛПВП, уменьшает уровень ТГ.
Симвастатин – самый сильнодействующий из статинов.
Провастатин является активной формой и в отличие от ловастатина и симвастатина оказывает свое действие без предварительного метаболизма в печени.
Флувастатин – новый, полностью синтетический ингибитор ГМК-КоА-редуктазы. установлено улучшение эндотелиальной функции под его действием.
Аторвастатин – новый синтетический ингибитор ГМК-КоА-редуктазы, кроме того, значительно снижает уровень ТГ.
Побочные действия: отрицательное влияние на печень (повышение АЛТ), на мышцы (миалгии, повышение КФК), желудочно-кишечные расстройства, расстройства сна.

Наиболее активно снижают ХС ЛПНП – статины. Наиболее существенно повышают ХС ЛПВП препараты никотиновой кислоты. Снижение содержание ТГ в крови наиболее характерно для никотиновой кислоты и гемфиброзила.

С целью вторичной профилактики у больных ИБС рекомендованы статины (особенно симвастатин).

Другие гиполипидемические средства
Бензафлавин – производное рибофлавина. Понижает содержание в крови глюкозы, ХС, ТГ, ЛПНП.
Эссенциале – комплексный препарат, содержащий эссенциальные фосфолипиды, ненасыщенные жирные кислоты, витамины В 1, В12, никотинамид, натрия пантетонат. Усиливает катаболизм холестерина, эффективен при II А и Б типе ГЛП.
Липостабил – близок к эссенциале, применяется при II А и Б типе ГЛП.