Реваскуляризация нижней конечности
Развитие медицины не обошло стороной и направления деятельности, связанные с реваскуляризацией нижней конечности. Появились новые материалы для изготовления трансплантатов, активно внедряются в практику лекарственные покрытия стентов и сосудистых протезов, снижающие риск осложнений, продолжает расширяться спектр инструментов для хирургических и эндоваскулярных вмешательств.
В методическом аспекте последнее десятилетие ознаменовано, скорее, совершенствованием существующих методов лечения. Формально «арсенал» методов реваскуляризации нижних конечностей, по сути, остался прежним – это традиционные артериальные реконструкции, эндартерэктомия, различные виды открытой пластики артерий, артериолизация венозного кровотока стопы, а также различные эндоваскулярные процедуры – чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) с установкой или без установки стента, различные способы реканализации артерий, внутрипросветное протезирование.
Вместе с тем за последние 10-15 лет произошли количественные и качественные преобразования реваскуляризации нижней конечности, затронувшие, в первую очередь, область эндоваскулярных технологий, которые оказали существенное влияние на всю методологию хирургического, а точнее – инвазивного лечения ишемии конечности.
Реваскуляризация нижней конечности за границей
В Швеции и Финляндии число ежегодно выполняемых инфраингвинальных эндоваскулярных вмешательств и открытых операций было примерно одинаковым- в Дании, Норвегии, Словакии, Северной Ирландии ежегодное число периферических эндоваскулярных процедур было в 1,5-3 раза меньше, чем артериальных реконструкций. Подобная ситуация наблюдалась и в некоторых других европейских странах, США. Так, в штате Мерилэнд (США) к началу 2000-х гг. количество ангиопластик, выполняемых по поводу хронической ишемии конечности, составило 24, а реконструктивных операций на артериях – 65 на 100000 населения.
Видео: 9. Скелет нижней конечности
К середине первого десятилетия XXI века ситуация изменилась кардинально. Сразу несколько крупных эпидемиологических исследований, выполненных в США, показали многократное увеличение числа эндоваскулярных вмешательств на фоне существенного снижения ежегодно выполняемых открытых операций на артериях за период с 1995 по 2007 г..
Так, исследование, основанное на анализе сведений оказания услуг по программам «Медикэр» и «Медикэйд», позволило установить увеличение числа ежегодно выполняемых эндоваскулярных вмешательств более чем в 3 раза и одновременное снижение числа артериальных реконструкций на 42% с 1996 по 2006 г.- общее количество реваскуляризаций конечности возросло в 1,6 раза, при этом более чем три новые эндоваскулярные процедуры заменили одну открытую реконструкцию. Еще в одном исследовании, проведенном на основе базы данных «Общенациональная выборка стационарных больных» (США) в период с 2001 по 2007 г., отмечено увеличение числа чрескожных транслюминальных ангиопластик по поводу перемежающейся хромоты с 15 903 до 46 138, а по поводу ишемии, угрожающей конечности, – с 6752 до 19 468 в год и снижение количества ежегодных инфраингвинальных шунтирующих операций с 13 625 до 9108 по поводу перемежающейся хромоты и с 25 575 до 13 762 – по поводу ишемии, угрожающей конечности.
Расширение сферы применения эндоваскулярных вмешательств для реваскуляризации нижней конечности относится не только к ангиопластике, значительно возросла и частота чрескожной атерэктомии.
Видео: Соединение костей нижней конечностей
Однако речь идет не просто об увеличении частоты реваскуляризаций нижней конечности или смене технологий. По сути имеет место если не изменение, то, по крайней мере, значительная коррекция базовых принципов и положений в этой области медицины.
Применение эндоваскулярных технологий позволило расширить контингент больных, которым выполняется реваскуляризация нижней конечности. При этом изменилось отношение не только врачей, но и самих пациентов к этим видам лечения. В первую очередь это относится к пациентам с перемежающейся хромотой, которые более охотно соглашаются на проведение этих вмешательств, полагая, что «это всего лишь прокол иглой». Малоинвазивность вмешательств позволяет неоднократно применять их в качестве повторных процедур, а также перевести их в категорию амбулаторной хирургии. В США в период 2004-2009 гг. число реваскуляризаций, выполненных в ходе «коротких» госпитализаций (1-2 дня), возросло с 16 до 35%.
Видео: Артерии нижней конечности на трупе
Вместе с тем существенные изменения претерпел спектр специализаций провайдеров – поставщиков услуг в области реваскуляризирующих вмешательств при ишемии конечности. В эту деятельность вовлечены сосудистые хирурги, ангиорентгенологи, кардиологи, специализирующиеся в области интервенционных технологий. Конкуренция между ними приняла нешуточный характер, различные аспекты ее проявлений обсуждаются на страницах профессиональных журналов. Так, в обращении к коллегам (сосудистым хирургам) председатель Восточного сосудистого общества (США) Э. Ашер призвал «активно конкурировать с интервенционными рентгенологами и кардиологами» для возвращения доминирующего положения в той сфере деятельности, которая «традиционно и по праву была “епархией” сосудистой хирургии». Сосудистым хирургам пришлось возвращаться в ту сферу деятельности, которую они ранее сами же уступили, и, следует отметить, они в этом вполне преуспели. В период 1996-2006 гг. число эндоваскулярных вмешательств, выполненных сосудистыми хирургами получателям услуг по программе «Медикэр», возросло в 14 раз (!) – с 12 до 162 на 100 тыс., интервенционными кардиологами – в 6 раз (с 29 до 170), а ангиорентгенологами – не изменилось (85 и 82 вмешательств). Конкурентные отношения между провайдерами, вероятно, имеют большое значение в расширении применения эндоваскулярных методов, которое наблюдается в последние годы.
Хотя эндоваскулярные вмешательства выполняются представителями различных специальностей, роль сосудистого хирурга при реваскуляризации нижней конечности имеет особое значение.
Видео: Мышцы нижней конечности
Именно вовлеченность молодых сосудистых хирургов, прошедших специальную подготовку и компетентных в области эндоваскулярных технологий, в эту сферу деятельности как раз и явилось одной из основных движущих сил изменения парадигмы сосудистой хирургии. Действительно, именно полнота знаний сосудистых хирургов, их высокая компетентность в различных аспектах лечения заболеваний артерий стали основой формирования нового, по сути самостоятельного направления деятельности – гибридной хирургии.
