Организация оказания помощи больным с заболеваниями периферических артерий

Видео: 19-20 ноября 2015

1. Показания к любым методам интенсивного лечения пе­ремежающейся хромоты (в первую очередь – реваскуляризации конечности) могут быть установлены только сосудистым хирургом (уровень доказательности С)

2. Врач (независимо от его специальности) при подозре­нии на наличие у больного КИК или ОИК должен незамедлительно направить его на консультацию сосу­дистого хирурга или обеспечить ее, если пациент не может самостоятельно передвигаться (уровень дока­зательности С).

3. Показания к ампутации конечности устанавливают­ся сосудистым хирургом и подтверждаются данными инструментального исследования гемодинамики и визуализации артериального русла (уровень доказа­тельности С).

4. Амбулаторное ведение больных с асимптомными заболеваниями периферических артерий и пациентов с ПХ должно осуществляться врачом-кардиологом (или терапевтом, прошедшим специальную подготовку по ангиологии), который осуществляет: разработку программ коррекции факторов риска, лечения заболеваний периферических артерий и ПХ, контроль динамики состояния системы кровообращения, а также взаимодействие с сосудистым хирургом (уровень доказательности С).

5. Ампутация конечности должна выполняться врачом (сосудистым хирургом, общим хирургом, ортопедом- травматологом), прошедшим специальную подготовку (уровень доказательности С).

Видео: 20150904 коронарный синдром день 1

Специализированная и высокотехнологичная медицин­ская помощь больным с заболеваниями сосудов оказывается в соответствующих научно-медицинских центрах и крупных от­делениях сосудистой и сердечно-сосудистой хирургии, кото­рые имеются практически в каждом регионе. В настоящее время продолжают организовываться новые центры высоких технологий, в которых представлены и подразделения сердечно-сосудистой хирургии.

Организация медицинской помощи

Вместе с тем значительной части больных с заболеваниями периферических артерий лечение проводится в стационарах общехирургического профиля. Курация больных на амбулаторном этапе чаще всего также осуществляется общими хирургами. Эта традиционно сложив­шаяся практика уже не может отвечать современным требо­ваниям к организации оказания помощи больным с заболеваниями периферических артерий, учи­тывая системный характер атеросклеротического процесса, нередкое сочетание ЗПА с патологией других артериальных бассейнов, высокую частоту сопутствующей патологии (СД, ХПН). Курация данной категории больных предполагает участие в ней врачей разных специальностей. При этом край­не важна роль единого координатора, которую чаще всего вы­полняют общие хирурги.

Видео: Popular Videos - Medicine & Disease

Ведение больных с заболеваниями периферических артерий на амбулаторном этапе обычно не предполагает значительных хирургических мероприятий, на­против, оно требует глубокого знания теоретических основ па­тологии сосудов, необходимых для построения индивидуаль­ных программ коррекции факторов риска, мониторинга сосудистых нарушений, адекватного патогенетически обоснован­ного лечения. При отсутствии в номенклатуре медицинских специальностей статуса «врач-ангиолог» наиболее адекватной кандидатурой на роль координатора курации больных с ЗПА на амбулаторном этапе может быть врач-кардиолог. Совре­менная мировая практика показывает, что компетенция вра­ча-кардиолога в этой области медицины достаточно высока, хотя и уступает компетенции сосудистого хирурга.

В качестве пилотного проекта вне­дрена система активного участия врачей-кардиологов в ока­зании помощи больным с ЗПА на амбулаторном этапе. Пер­вый опыт показывает, что для ведения больных без выражен­ных трофических нарушений (язв, некрозов стопы) врачи- кардиологи вполне подготовлены. Они могут принимать рацио­нальные решения в части построения программ курации па­циентов и взаимодействия с сосудистыми хирургами, роль ко­торых вместе с тем остается главенствующей во всей системе оказания помощи больным с ЗПА.

Последнее ярко демонстрирует вывод междисциплинар­ной исследовательской группы, состоящей из представителей нескольких профессиональных медицинских обществ США, включая Общество сосудистых хирургов, который прозвучал в разработанных рекомендациях «Заявление по клинической компетенции в области сосудистой медицины и вмешательств на периферических сосудах на базе катетеров». Авторы этой работы пришли к следующему заключению: «Важно подчерк­нуть, что подготовка в сосудистой хирургии обеспечивает глубокое ознакомление не только с хирургическими и эндососудистыми методами, но и с патофизиологией, диагностикой и консервативным лечением заболеваний сосудов». В самом деле, в течение последних 50 лет сосудистые хирурги не толь­ко выполняли операции, но и выступали в роли главных ис­полнителей лечения для пациентов с заболеваниями перифе­рических сосудов. Особо подчеркивается роль и компетенция сосудистого хирурга в вопросах определения показаний к тем или иным вмешательствам.

Таким образом, сосудистый хирург должен принимать ре­шение о любых кардинальных изменениях программы курации пациента, особенно в случаях обоснования показаний к тем или иным интенсивным мероприятиям. Это имеет непо­средственное отношение не только к вопросам вмешательств на сосудах, но и к другим аспектам лечения больных, в том числе к проведению ампутации конечности, что на сегодняш­ний день представляет собой самостоятельную сложную про­блему организации оказания помощи больным с заболеваниями периферических артерий.

Пациенты, которым выполняется большая ампутация, как правило, представляют собой наиболее тяжелый контин­гент больных с заболеваниями периферических артерий: высокие показатели послеоперационной летальности и смертности в отдаленном периоде, результаты реабилитации также неутешительны. Ис­ключительно важное значение имеет сохранение коленного сустава. В большинстве европейских стран и США выполня­ется примерно равное число ампутаций на уровне бедра и го­лени. У нас, судя по немногочисленным эпидемиологиче­ским исследованиям и отчетам протезно-ортопедических предприятий, 85-90% всех ампутаций выполняются выше колена . Последнее вполне закономерно отражает сло­жившуюся практику.

Значительную часть ампутаций конечности осуществляют в хирургических отделениях рай­онных городских больниц с территорией обслуживания 50-100 тыс. жителей . Ежегодное число ампутаций конечности составляет 15-20 на каждые 100 тыс. населения. Так, в Кемеровской области почти треть ампутаций конечности по поводу заболеваний сосудов приходится на хирургические от­деления, в которых ежегодно проводится лишь 5-8 подобных операций. Хирурги зачастую просто не имеют возможности приобрести существенный опыт их проведения .

Вместе с тем именно общие хирурги чаще всего принима­ют решение о необходимости проведения ампутации, реже больной направляется для ампутации по месту жительства после консультации сосудистого хирурга.

Оптимальным является вариант, при котором ампутация конечности проводится сосудистым хирургом. Однако на практике в силу ряда причин отделения сосудистой хирургии не могут оказать такой помощи большинству пациентов. В ев­ропейских странах и США более распространена другая орга­низационная схема, при которой ампутация может быть вы­полнена общим хирургом и хирургом-ортопедом в специали­зированном отделении (или специально выделенных койках). Еще более оптимальным является вариант тесного взаимо­действия сосудистого хирурга, хирурга, выполняющего ампу­тацию, и ортопеда-протезиста на базе единого отделения или нескольких функционально взаимосвязанных отделений . Такой опыт работы имеется и у нас, в частности в ряде специализированных клиник. Опыт работы таких цент­ров свидетельствует, что результаты как самой операции, так и последующей реабилитации пациентов значительно выше, чем после выполнения ампутации в обычном отделении об­щей хирургии.