Причины послеоперационных осложнений 2 - осложнения аппендэктомии
Трудно разграничить осложнения заболевания от послеоперационных осложнений. Как правило, это касается наиболее грозных осложнений острого аппендицита: перитонит общий и местный, пилефлебит, тромбоз мезентериальных сосудов и др. У большинства больных это осложнение самого заболевания, если в ходе выполнения вмешательства не была допущена грубая техническая ошибка. Однако если эти осложнения констатируются еще до операции, то они включаются в общий основной диагноз и не являются послеоперационными. Если же во время операции выявляются лишь предпосылки к развитию осложнения и хирург принял меры для предупреждения его развития, но оно все-таки возникает (например, дренирование брюшной полости и последующее развитие перитонита), его следует считать послеоперационным.
Мы не можем полностью согласиться с той точкой зрения, что многие терапевтические заболевания следует считать лишь сопутствующими заболеваниями. К сопутствующим должны быть отнесены лишь те, которые были обнаружены у больного еще до операции (например, вынужденная срочная аппендэктомия проводится на фоне инфаркта миокарда). Вместе с тем, развитие этих заболеваний в раннем послеоперационном периоде должно считаться послеоперационным осложнением. При этом следует учитывать, что операция, или операционная болезнь в терминологии Лериша, является глубоким потрясем нем, в котором оказываются заинтересованными все физиологические системы. В этих условиях появление ряда серьезных общих заболеваний в послеоперационном периоде, даже при условии тяжелого предшествующего патологического фона, должно рассматриваться как послеоперационное осложнение. Сошлемся на некоторые собственные наблюдения.
Больной Ч., 65 лет, переведен в клинику 17/XII 1971 г. из терапевтического отделения, где лечился по поводу хронического бронхита с астматическим компонентом, очаговой пневмонии нижней доли правого легкого, диффузного пневмосклероза, эмфиземы легких.
14/XII 1971 г. у больного появились тупые боли в правой подвздошной области, повысилась температура до 37,5°. Объективно: локальная болезненность в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Диагноз: острый аппендицит. Операция. Удаление флегмонозно измененного червеобразного отростка.
Послеоперационное течение тяжелое. Больной вял, адинамичен. Язык сухой. Живот вздут, напряжен. Перистальтика не прослушивается, определяются симптомы раздражения брюшины по всему животу. В легких большое количество влажных хрипов. В послеоперационном периоде развилась динамическая кишечная непроходимость, частые приступы бронхиальной астмы. Проводилась интенсивная терапия, включающая антибиотики, нистатин, диафиллин, сердечные средства, витамины, прозерин, галантамин, внутривенные вливания плазмы, солевых растворов, клизмы.
Рана раскрыта, широко дренирована, зажила вторичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии.
В данном случае больной был оперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита, который является основным заболеванием. Операция проведена на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний: бронхиальная астма, пневмония. Послеоперационный период осложнился динамической непроходимостью кишечника. Несомненно, в развитии этого осложнения сыграли роль сопутствующие заболевания, и тем не менее оно должно рассматриваться как послеоперационное. Характерным является также следующее наше наблюдение, где сопутствующее заболевание явилось причиной смерти больного.
Больной Г., 65 лет, доставлен машиной скорой помощи 25/IV 1969 г. с подозрением на желудочное кровотечение. Вечером 24/IV 1969 г. появились острые боли в животе и правом подреберье, тошнота.
Утром 25/V появилась рвота и понос с примесью крови. При поступлении: жалобы на боли в области сердца, головные боли. В 1949 г. перенес резекцию желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Тоны сердца приглушены, аритмичны, акцент II тона на аорте, артериальное давление 220/120 мм рт. ст. Пульс 80 ударов в 1 минуту, с выпадениями. Живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Оставлен для наблюдения.
28/V 1969 г. состояние больного резко ухудшилось. Появились боли в животе, вялость, адинамия.
Живот вздут, напряжение передней брюшной стенки, уменьшение зоны печеночной тупости. Пальпация: боль в правой половине живота, здесь выражен симптом Щеткина—Блюмберга, болезненность в эпигастральной области. При осмотре прямой кишки обнаружен дегтеобразный кал с примесью свежей крови. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости свободного газа и чаш Клойбера не выявлено.
Анализ крови: НЬ — 78%- эр.— 3 360 000- цв. пок.— 0,88- л.— 14 900- п.— 40%- э —0- юн.—8,5%- с.—30%- лимф—13,7%- мон — 7%. Анизоцитоз незначительный, полихромазия незначительная. РОЭ — 38 мм в час.
Анализ мочи: уд. вес — 1020, белок — 0,66%о, лейк.— 1—2 в поле зрения. Цилиндры гиалинов.— 2—3 в поле зрения с наслоением зернистого распада.
ЭКГ — ритм синусовый, редкие одиночные суправентрикулярные экстрасистолы. Признаки выраженных диффузных изменений в миокарде.
Тяжелое общее состояние больного объяснялось желудочно-кишечным кровотечением, интоксикацией продуктами разложившейся крови, сопутствующей гипертонической болезнью и нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью. Однако симптомы острого живота, не позволявшие исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости (тромбоз мезентериальных сосудов? Острый аппендицит?) заставили определить показания к срочной лапаротомии, несмотря на общее очень тяжелое состояние больного.
Лапаротомия произведена правосторонним параректальным разрезом. Местная анестезия. Обнаружен гангренозный аппендицит. Аппендэктомия. Одновременно обнаружен значительный серозный выпот в брюшной полости, изменение окраски тонкого кишечника, что побудило провести широкую ревизию брюшной полости под общим обезболиванием. Во время наркоза (период интубации) возникла остановка сердца. Непрямой массаж сердца, управляемое дыхание и медикаментозные мероприятия вывели больного из состояния клинической смерти и восстановили нормальные показатели деятельности сердечно-сосудистой системы. Через 3 часа после вмешательства больной умер в результате повторной остановки сердца.
На вскрытии: расслаивающая аневризма грудной и брюшной аорты с ее разрывом. Внутристеночный тромбоз сосудов петли тонкой кишки с сегментарными участками некроза.
В описанном наблюдении в дооперационном периоде оказалось нераспознанным тяжелое сопутствующее заболевание: расслаивающая аневризма аорты с последующим ее разрывом. Вероятно, разрыв произошел в момент манипуляций при реанимации больного (непрямой массаж сердца). Остановка сердца в момент интубации должна рассматриваться как осложнение наркоза. Нераспознанным оказался и внутристеночный тромбоз сосудов кишечника. Ретроспективно мы склонны были оценивать омертвение червеобразного отростка также как проявление тромбоза его сосудов. Тем не менее, в данном случае основным диагнозом был острый гангренозный аппендицит.
Примером противоположным, когда инфаркт миокарда рассматривался как послеоперационное осложнение, может служить следующее наблюдение.
Больной Д., 61 года, доставлен в хирургическое отделение 28/IX 1971 г. с диагнозом острого аппендицита.
При клиническом наблюдении и обследовании больного диагноз острого аппендицита подтвердился и 28/IX 1971 г. произведена аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита.
Первые сутки послеоперационного периода осложнились паралитической кишечной непроходимостью, которая к 18 часам 30/IX
г. приняла признаки механической тонкокишечной непроходимости с резкими схваткообразными болями в животе, неотхождением газов и кала, вздутием живота, позывами на рвоту.
Конечности цианотичны. Пульс 140 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие. Артериальное давление—110/90 мм рт. ст. Язык сухой. Живот резко вздут и болезненный при пальпации на всем протяжении. Перкуссия — высокий тимпанит и притупление во фланках. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
Консервативное лечение непроходимости кишечника малоэффективно.
30/IX 1971 г. в 18 час. 10 мин. произведена релапаротомия с устранением спаечной тонкокишечной непроходимости, наложением подвесной илеостомы и дренированием брюшной полости.
В 20 час. 10 мин. 30/IX 1971 г. наступила внезапная остановка сердца.
Проводимые реанимационные мероприятия оказались малоэффективными.
При патологоанатомическом исследовании — инфаркт задней стенки левого желудочка сердца с распространением на межжелудочковую перегородку и боковую стенку.
Заключение: смерть наступила от инфаркта миокарда.
По этой причине перитонит не всегда может считаться послеоперационным осложнением. Примером развития перитонита как послеоперационного осложнения может быть следующее наблюдение.
Больной Р., 26 лет, оперирован в одной из больниц Львовской области по поводу гангренозного аппендицита. Давность заболевания — 2 суток. В брюшной полости был обнаружен серозный выпот, но брюшная полость зашита наглухо. В послеоперационном периоде развился перитонит, в связи с чем на 7-е сутки был оперирован повторно: раскрыта операционная рана в правой подвздошной области и произведена контрапертура слева, при этом выделилось большое количество грязно-серой жидкости с неприятным каловым запахом. Состояние больного несколько улучшилось, но на 12-й день появились симптомы непроходимости кишечника. Больной был доставлен в областную больницу, где оперирован повторно.
Срединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости обнаружено большое количество мутного выпота, весь кишечник покрыт фибринозными пленками, в некоторых местах кишечные петли интимно сращены между собой. Весь тонкий кишечник до илеоцекального отдела раздут, толстый — в спавшемся состоянии. В левом подреберье ограниченный гнойник, содержащий зловонный густой гной. В области илеоцекального угла подпаян большой сальник, который полностью передавливает терминальный отдел подвздошной кишки, вызывая непроходимость. При отделении сальника выявлена зияющая культя червеобразного отростка. Из просвета слепой кишки через культю выделяется каловое содержимое. Произведена аппендэктомия с дренированием толстой и тонкой кишки резиновой трубкой, проведенной через илеоцекальную заслонку. Разделены сращения, проведен тщательный туалет брюшной полости, новокаиновая блокада корня брыжейки. Дренирование брюшной полости. Выздоровление.
В приведенной истории болезни все описанные осложнения должны рассматриваться как послеоперационные. Основной диагноз — острый гангренозный аппендицит. Основной причиной разлитого перитонита явилась несостоятельность шва культи червеобразного отростка (основное осложнение, обусловленное технической погрешностью) .
В иных случаях развитие перитонита в послеоперационном периоде не обязательно должно рассматриваться как осложнение перенесенной аппендэктомии.
Больная К., 65 лет, доставлена в клинику 11/XII 1961 г. через 12 часов от начала заболевания с жалобами на резкие боли в правой подвздошной области, тошноты, рвоты.
Объективно: обнаружено напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина— Блюмберга. Анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Диагноз — острый аппендицит. Аппендэктомия. Гистологически — простой аппендицит.
Послеоперационный период протекал очень тяжело, развились явления динамической кишечной непроходимости, затем разлитого перитонита. На 4-е сутки после операции больная умерла.
На вскрытии: пристеночное ущемление сегмента топкой кишки во внутреннем кольце бедренного канала (грыжа Рихтера), острая кишечная непроходимость, разлитой гнойный перитонит.
Таким образом, развившийся после аппендэктомии перитонит был не послеоперационным осложнением, а явился следствием нераспознанного заболевания: ущемленной бедренной грыжи и острой непроходимости кишечника. Нельзя считать послеоперационным осложнением и перитонит, развившийся у больной еще до операции.
