Причины послеоперационных осложнений 4 - осложнения аппендэктомии
Особенности представляет и методика анестезии (когда операцию производят под местной анестезией). Инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки следует производить тщательно, с обязательным контролем собственных ощущений, особенно в момент подапоневротического введения новокаина. Малоопытный хирург еще не выработал у себя ощущений прохождения отдельных тканевых слоев, поэтому при проведении иглы вглубь не исключается опасность повреждения прилегающей слепой кишки. Незначительный ее прокол может остаться незамеченным, но в последующем стать источником перитонита. Опасно также проведение иглы латеральнее для инфильтрации зоны ветвления n. ileo-ingvinalis. Очень важным приемом при выполнении этого момента обезболивания является постоянное ощущение крыла подвздошной кости и непременное предпосылание игле струи новокаина. Хирургу, не обладающему достаточным опытом, следует рекомендовать проведение послойной анестезии.
В процессе проведения внутрибрюшного этапа вмешательств причиной послеоперационных осложнений являются травматические манипуляции со слепой кишкой и тонким кишечником. Небрежное извлечение слепой кишки в рану сопровождается ее десерозированием на отдельных участках. Это может привести к внутристеночному тромбозу с образованием инфарктов во всю толщу кишки, особенно если в брюшную полость введены тампоны. На грубые манипуляции со слепой кишкой как на явную причину послеоперационных кишечных свищей указывают И. И. Кальченко и Ф. П. Нечипоренко (1969), М. И. Коломийченко с соавторами (1971) и другие авторы.
Особая осторожность должна быть проявлена при выведении в рану червеобразного отростка. Никаких усилий при этом хирург проявлять не должен: выделение отростка должно быть проведено чрезвычайно осторожно: рыхлые спайки тупо отведены, более прочные — остро рассечены с учетом кровоснабжения отростка. При более настойчивом выведении червеобразного отростка возникает опасность его вскрытия, выделения вирулентного гноя в свободную брюшную полость с последующим развитием перитонита, реальна также опасность отрыва и оставления верхушки червеобразного отростка в брюшной полости. Поиски оторвавшейся верхушки в условиях воспаленных, резко инфильтрированных тканей представляет собой чрезвычайную трудность, чаще невыполнимую задачу, а оставление ее в брюшной полости весьма опасно. Расчет на самостоятельное отторжение этого секвестра (червеобразного отростка) чаще всего оказывается несостоятельным.
Нам пришлось наблюдать больную, поступившую в хирургическое отделение к исходу вторых суток от начала заболевания и оперированную по поводу гангренозного аппендицита с явлениями ограниченного перитонита. В очень сложных условиях был удален отросток, но при макроскопическом исследовании препарата было установлено, что его верхушка осталась в брюшной полости. Попытка ее удаления оказалась безуспешной, в брюшную полость к ложу отростка был подведен тампон с расчетом на самостоятельное отторжение верхушки. Послеоперационный период протекал очень тяжело, осложнился развитием перитонита, а затем межпетлевых гнойников. Больная провела в больнице более 2 лет и погибла от септикопиемии.
Возможность такого трагического исхода диктует необходимость бережного отношения к деструктивному червеобразному отростку. При затруднениях выведения отростка в брюшную рану следует произвести ретроградное его выделение. В этих случаях червеобразный отросток вначале отсекают от слепой кишки, по обычным правилам обрабатывают его культю, а затем хирург приступает к выделению отростка. Эта часть операции кропотлива и должна быть выполнена с особой тщательностью, может быть даже с некоторой потерей времени. Это менее травматично и опасно, чем попытки насильственного вывихивания прочно фиксированного в брюшной полости разрушенного рыхлого червеобразного отростка.
Опасность предостерегает хирурга при выделении червеобразного отростка, особенно при выделений его брыжейки. Наиболее частой причиной послеоперационных внутрибрюшных кровотечений является соскальзывание лигатуры с брыжейки отростка. Это происходит при непрочно наложенной лигатуре, особенно на широкую и жирную брыжейку (Н. И. Махов и др., 1972). Способствующим моментом является предварительное введение новокаина в толщу брыжейки. Через несколько часов лигатура на брыжейке ослабевает и соскальзывает.
В связи с опасностью соскальзывания лигатуры с брыжейки и внутрибрюшного кровотечения перевязка ее должна быть признана весьма ответственным моментом вмешательства. Мы рекомендуем в этих случаях пользоваться только шелком, накладывая лигатуры № 4 или № 5. Прочное наложение этой лигатуры оказывается надежным, нужно лишь стремиться продвинуть ее по возможности глубже к основанию брыжейки — это гарантирует ее от соскальзывания. При короткой брыжейке ее следует перевязывать 2—3 порциями. Небольшой кровоточащий сосуд у самого основания червеобразного отростка лигируется при накладывании кисетного шва непосредственно на стенку слепой кишки в окружности культи отростка.
Отсекать червеобразный отросток следует лишь после полного его выделения до основания, при этом культя должна быть минимальной. Оставление длинной культи чревато повторным возникновением воспаления в просвете, можно сказать, повторным аппендицитом (Williams и сотр., 1970, и др.). Эту ошибку часто допускают начинающие хирурги, особенно при значительном периаппендиците и перитифлите. Особые трудности возникают при так называемом внутристеночном расположении червеобразного отростка, когда даже опытные хирурги не могут его отыскать- в некоторых случаях операция не завершается аппендэктомией из-за указанных трудностей. В качестве примера сошлемся на собственное наблюдение.
Больная М., 48 лет, поступила в клинику 8/IX 1969 г. с жалобами на боли в правой подвздошной области, где определяется значительных размеров опухолевидное образование, повышение температуры по вечерам до субфебрильной, периодическую задержку стула и газов. Считает себя больной в течение 3 месяцев, когда впервые появились боли в правой подвздошной области и было повышение температуры до 37,5°. Предпринятое в районной больнице консервативное лечение несколько улучшило ее состояние, но через несколько дней боли возобновились вновь, в связи с чем была произведена лапаротомия. Во время операции червеобразный отросток обнаружить не удалось, так как он располагался ретроцекально и был замурован в правом фланке. Брюшная полость была зашита, вставлен дренаж. Под влиянием консервативного лечения (холод местно, внутривенное введение хлористого кальция, позже УВЧ) «опухоль» уменьшилась, больная чувствовала себя удовлетворительно. Но через 3 месяца вновь отмечен рецидив болей, появление «опухоли», повышение температуры.
За время пребывания в клинике под влиянием физиотерапевтического лечения «опухоль» периодически уменьшалась, но оставалась плотной, без четких границ. При исследовании крови, кроме ускорения РОЭ до 36 мм/час, сдвигов не найдено. Ирригоскопия: изменений со стороны слизистой оболочки слепой кишки не обнаружено. Пальпируемое образование располагается латеральнее и ниже слепой кишки.
Операция- наркоз эндотрахеальный. При лапаротомии обнаружен плотный инфильтрат в брюшной полости, исходящий из латеральной стенки слепой кишки и плотно спаянный с боковой стенкой брюшной полости. Поиски червеобразного отростка представляли большие трудности. После расслоения плотных тканей инфильтрата, по задней стенке слепой кишки, интрамурально обнаружен червеобразный отросток, который выделен субсерозно после продольного рассечения его ложа. Отросток удален. Выздоровление.
Обработка культи червеобразного отростка имеет несколько вариантов. Наиболее принятым является перевязка культи отростка непосредственно у основания кетгутовой лигатурой. Оставшаяся культя должна быть минимально короткой. Ведь по существу и вся операция лишь условно может быть названа «аппендэктомией». «Эктомия» — предполагается полное удаление органа, при существующей же методике, когда остается, пусть небольших размеров, культя отростка, с большим основанием можно говорить о резекции червеобразного отростка. В связи с этим задача состоит в том, чтобы по возможности уменьшить пагубные последствия такой методики путем уменьшения размеров культи. С этой целью культя лигируется кетгутовой лигатурой, которая через несколько дней отторгается в просвет слепой кишки, и в культе не образуется замкнутой полости. По общепринятой методике культя погружается в стенку слепой кишки двойным кисетным швом или кисетным и Z-образными швами.
Интересно в этом отношении предложение Ю. А. Ратнера, который рекомендует не пересекать отросток, а удалять его вместе с куполом слепой кишки при вовлечении его в воспалительный процесс.
Для предупреждения развития гнойника в замкнутой полости культи отростка П. И. Дьяконов рекомендовал не перевязывать ее, а погружать в просвет кишки, предварительно пережав основание отростка. Эту методику мы предпочитаем больше, чем предложенную
М. А. Кимбаровским (1966) и поддерживаемую рядом хирургов методику лигирования червеобразного отростка прочной шелковой лигатурой без его погружения, так называемый лигатурный способ (А. И. Ленюшкин, 1960, 1964- В. Ф. Курасов, 1961- Г. А. Колпаков, 1971, и др.). Оставление культи червеобразного отростка в брюшной полости, не покрытой брюшиной, не только опасно в отношении ее несостоятельности, но и может привести к развитию спаечной непроходимости.
Следует сказать, что методика обработки культи отростка, несмотря на значительный опыт хирургов, накопленный в отношении аппендэктомии, остается еще полностью нерешенным вопросом. Конечно, участок погружения культи всегда остается опасным местом, непогашенным очагом инфекции. Опасность несостоятельности культи с образованием свищей, а в худшем случае с развитием разлитого перитонита остается также достаточно реальной.
При наложении кисетного шва на слепую кишку существует опасность прокола кишечной стенки, который, оставшись незамеченным, может способствовать развитию разлитого перитонита. Во избежание такого осложнения в практике детской хирургии применяют сосудистые атравматичные иглы.
Серьезную опасность для развития послеоперационных осложнений представляет оставление инородных тел в брюшной полости. Литература изобилует примерами, иной раз самыми фантастическими, правда, при аппендэктомии инородные тела в брюшной полости оставляются крайне редко.
Мы полностью солидаризируемся со всеми авторами, указывающими на чрезвычайно пагубные последствия такой небрежности.
Заканчивая раздел об источниках послеоперационных осложнений при аппендэктомии, нельзя не остановиться на довольно большой группе так называемых «напрасных аппендэктомий». Мы поставили этот термин в кавычки, так как абсолютно напрасными назвать их нельзя. При гистологическом исследовании выявляются определенные патоморфологические изменения, в некоторых случаях даже значительные, вплоть до деструкции стенки отростка. Тем не менее аппендицит у этих больных не является основным заболеванием, а сопутствует не менее серьезному поражению других органов брюшной полости.
Можно полностью согласиться с существующими на этот счет взглядами, высказанными рядом хирургов в литературе (цит. по В. И. Стручкову, 1966): «Чрезмерное и неосмысленное увлечение ранней операцией, иногда легкомысленный подход к вопросам диагностики острого аппендицита, приводит к тому, что аппендэктомия производится в тех случаях, когда она совершенно не нужна, а возможно и вредна (Б. В. Петровский, Д. А. Арапов, В. И. Казанский, Л. Г. Харитонов)». Это объясняется не только тем, что при удалении неизмененного червеобразного отростка можно пропустить другое, подчас тяжелое заболевание, но и тем, что сама операция приводит нередко к тяжелым последствиям, выявляемым позже в виде поздних осложнений аппендэктомии.
