Дивертикул меккеля - острые процессы в брюшной полости у детей
В 1809 году Johann Friedrich Meckel в своей работе "Beitrage zur vergleichenden Anatomie" описал дивертикул, который с тех пор носит его имя. Дивертикул тонкой кишки Меккеля встречается довольно редко. Данные колеблются между 0,2—3 %. Более высокую цифру приводят анатомы. Клинически он проявляется у 15—25 % больных, причем более часто у мальчиков, чем у девочек (Gross 75 : 25, Grob 80 : 20), чему соответствует также накопленный нами опыт. Только Weigner его выявил более часто у женщин. Обычно он локализован в 20—60 см в аборальном направлении от илеоцекального клапана в виде слепого отростка, в одном случае тонкого, а в другом — широкого, на стенке тонкой кишки, противоположной прикреплению брыжейки, а лишь в порядке исключения на брыжеечной стороне подвздошной кишки. Длина дивертикула в среднем составляет 2—8 см, но также больше (25 см)- самый длинный — 104 см — описал McMurich. У новорожденных он находится в среднем на расстоянии 20 см в краниальном направлении от илеоцекального клапана и с возрастом это расстояние увеличивается. Это остаток проксимального отдела пупочно-кишечного протока- более часто он свободно подвешен в брюшной полости, реже соединен фиброзным тяжем с пупочным кольцом, какой-нибудь кишечной петлей, мочевым пузырем и т. п. У него может быть своя собственная маленькая брыжейка, расположенная перпендикулярно к брыжейке подвздошной кишки.
Если внутрибрюшные части сосудов пупочного кровообращения не облнтерируются, то в брюшной полости появляются ненормальные сосудистые тяжи, местно связанные с дивертикулом. При сохранении v. vitellina — по Вготап периферическая часть v. omphalomesenterica в участке, проходящем мимо кишки и брыжейки —, то, содержащий ее тяж прикреплен где-нибудь к брыжейке начиная от двенадцатиперстной кишки до середины поперечно-ободочной кишки (appendix mesoduodeni). Аналогично остаток тяжа от a. vitellina — периферической части пупочной артерии — имеет вид очень тонкого appendix mesoilei. Подчас сохраняется часть желточных сосудов у пупка в виде appendix umbilicalis arteriosa или venosa. Appendices mesentericae, таким образом, являются остатками пупочных сосудов, которые соединяются с сосудами брюшной стенки или сохраняются в виде свободных тяжей между пупком и брыжейкой (Weigner).
Врожденные дивертикулы тонкой кишки, кроме описанного дивертикула Меккеля, встречаются редко- особенно редко они встречаются на двенадцатиперстной кишке.
Слизистая оболочка, которой выстлан дивертикул Меккеля, не всегда идентична со слизистой подвздошной кишки. Она часто образована островками слизистой желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок и ткани-клетчатки поджелудочной железы. Bartak в своей работе о местных гетерогониях слизистой оболочки желудка в тонкой кишке указывает, что большинство таких гетеротопий наблюдались именно в дивертикулах Меккеля.
Сохраняющийся дивертикул Меккеля может проявляться в виде ряда аномалий. Podlaha делит их на пять групп:
- врожденные каловые кишечные свищи;
- дивертикул Меккеля;
- фиброзный тяж, подчас с энтерокистой в середине;
- выводной проток, проходимый только около пупка (грыжа Roser);
- сужение подвздошной кишки в месте дивертикула Меккеля.
Kukula делит болезненные изменения, вызванные дивертикулом Меккеля, независимо от его местоположения в грыже, на четыре группы:
- свищи и выпадения в пупке;
- опухоли;
- воспаления;
- состояния кишечной непроходимости, подразделяемые им еще на девять групп: эвагинация, ущемление дивертикула, тяжи в грыжах, стенозы кишечника, изгибы кишечника, инвагинация дивертикула и кишечника, закручивание дивертикула и заворот кишок, странгуляция кишок сосудистыми тяжами и прочие сложные формы.
Рис. 59. Снимок дивертикула Меккеля, заснятый во время операции.
В чехословацкой литературе опубликовано много работ, посвященных дивертикулу Меккеля. Наряду с книгами Kukula, Jirasek и Podlaha, одной из обширнейших является книга Sila (1913) и Novak (1962). За ними следуют работы Bartak, Ehler, Кгорасек, Оstrcil, Prislinger, Kucerovd и Slavik. Тита описывает закручивание дивертикула Меккеля у новорожденного. Pribyl опубликовал 2 случая инвагинации на фоне дивертикула Меккеля. Мы вместе с Volna опубликовали случай закрученного дивертикула Меккеля и заворота тонкой кишки у новорожденного, который выздоровел
после резекции некротизированных тонкокишечных петель. Очень интересны две работы Rapant: в одной из них он опубликовал случай странгуляционной непроходимости на почве дивертикула Мсккелн у парня 16 лет, а во второй случай 20-летней больной с симптомами частичной непроходимости, причиной которой была сохранившаяся a. omphalomescnterira. Houstek и Janele описали больного, у которого наряду с пептической язвой обнаружили воспаление туберкулезного характера. В настоящее время интерес представляют собой работы Каи sal и Yijbormj.
С точки зрения острых процессов в брюшной полости в детском возрасте можно разделить заболевания, возникающие на почве дивертикула Меккеля, на три группы:
- кровотечение из пищеварительного канала;
- воспаление дивертикула Меккеля;
- кишечная непроходимость, причиной которой может быть:
а) инвагинация, отходящая от дивертикула Меккеля-
б) странгуляция кишки тяжем, отходящим от дивертикула Меккеля-
в) заворот дивертикула, а подчас также тонкой кишки-
г) эвагинация.
Каловые пупочные свищи, как и опухоли дивертикула Меккеля не относятся к острым процессам в брюшной полости- поэтому мы о них не упоминаем. Подавляющее большинство больных — маленькие дети в возрасте особенно до 2—3 лет.
Кровотечение в пищеварительную трубку
Причиной такого кровотечения почти всегда является небольшая пептическая язва, локализованная обычно у основания дивертикула Меккеля. В этом случае очевидна роль аберантной слизистой оболочки желудка, выстилающей дивертикул и выделяющей соляную кислоту и пепсин. Среди наших больных внимания заслуживает двухлетний мальчик с повторяющейся меленой. При операции ему удалили дивертикул Меккеля- ни макроскопически, ни микроскопически на нем не обнаружили болезненных изменений, но после дивертикулэктомии состояние больного полностью излечилось.
Если у ребенка обнаруживают сильное кровотечение в пищеварительный канал, то следует заподозрить прежде всего пептическую язву дивертикула Меккеля. Ladd среди 73 больных наблюдал кровотечение у 26- 80 % из них было моложе 2 лет. Главным признаком, обычно, является внезапное появление кровавого стула у ребенка среди полного здоровья- лишь исключительно редко в анамнезе находят однократную или повторную мелену. Кровотечение бывает обычно очень сильным- первый стул бывает темного, даже черного цвета, а в последующих испражнениях уже почти всегда появляется светло-красная кровь. Картина крови показывает уменьшение числа эритроцитов до 2000000 или даже до 1500000. Вследствие этого быстрого уменьшения числа эритроцитов у больных появляются симптомы коллапса, бледность, тахикардия, а подчас также потеря сознания. Смертельное кровотечение встречается редко.
Мы не раз наблюдали тяжелую мелену у детей, леченных кортикоидными средствами. Это была кровоточащая пептическая язва дивертикула, вызванная, по-видимому, большими дозами кортикоидных средств. До лечения гормонами у детей не было никаких затруднений. Поэтому необходимо иметь данное обстоятельство в виду.
Дифференциальный диагноз: а) при наличии трещин заднего прохода и полипов кровотечение незначительное и имеется местный диагноз: трещина заднего прохода болит, в то время как кровотечение из дивертикула Меккеля в большинстве случаев не вызывает болей-
б) при инвагинации в анамнезе встречаются типичные боли типа шока, колики, приступообразные с промежутками покоя- ребенка в большинстве случаев рвет- наоборот, при кровотечении из дивертикула Меккеля болей либо нет, либо они незначительны-
в) у пептической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки другая симптоматология (см. с. 330)-
г) пурпура Геноха поражает в большинстве случаев детей старше 5 лет- признаки гематологические, геморрагический диатез-
д) кровотечение из расширенных вен пищевода при портальной гипертензии ясно показывает на кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала. Гепатоспленомегалия.
Точное распознавание до операции в большинстве случаев не представляется возможным. Рентгенологическое исследование в подавляющем большинстве случаев не обнаруживает кровоточащую пептическую язву дивертикула Меккеля, подобно целевой артериографии. В последнее время кровоточащая пептическая, язва дивертикула была надежно обнаружена с помощью радиоактивного технеция, который накопляется в клетках желудка, где он проявляется "горячим следом" в находящейся не в обычном месте слизистой желудка дивертикула Меккеля.
Лечение заключается в дивертикулэктомии, которую производят в случаях более значительного кровотечения после соответствующей подготовки больного или в период покоя. Удаление дивертикула простое и ни в чем не отличается от простой аппендэктомии. В случае более широкого основания дивертикула рекомендуют вместо окружающего наложения швов и погружения культи дивертикула провести разрез и ушить под углом 45° к продольной оси тонкой кишки. (Англо-американские авторы при этом рекомендуют асептический прием с наложением ряда швов Гальстеда, которому они отдают предпочтение перед продольным вскрытием кишки и наложением поперечного шва.) У дивертикулов с основанием еще более широким — это бывает, в частности, при наличии отечной слизистой оболочки желудка или аберантной клетчатке поджелудочной железы или же при воспалении дивертикула — советуют клинообразное иссечение. Если оно не выполнимо, то остается только обыкновенная резекция с наложением анастомоза. Мы не знаем, можно ли инвагинировать дивертикул аналогично тому, как это делает Randolf с аппендиксом (с. 153)- ввиду возможности появления истинной инвагинации, по всей вероятности, это не выполнимо.
Воспаление дивертикула Меккеля
Оно практически не отличается от аппендицита. Только при одновременном кровотечении или при наличии в анамнезе предыдущих кровотечений можно заподозрить дивертикулит Меккеля (diverticulitis Meckeli), дифференцируя это воспаление с острым аппендицитом еще до операции. В других случаях оно распознается только во время операции, но, конечно, как подчеркивает Jirasek, если операция выполнена как следует, т. е. во время которой произведена тщательная ревизия червеобразного отростка, слепой кишки, соответствующей брыжейки, ее лимфатических узлов, нижнего отдела подвздошной кишки, правых придатков и дивертикула Меккеля. У детей дивертикул Меккеля остается незамеченным более редко, так как чем моложе больной, тем ближе илеоцекального клапана расположен дивертикул. Перфорация воспаленного дивертикула встречается часто и больные нередко поступают к врачу с более или менее обширным перитонитом. Такой перитонит очень опасен, так как дивертикул в животе очень подвижен, что и способствует более быстрому распространению инфекции. Наличие гетеротопической слизистой оболочки в некоторых воспаленных дивертикулах — только около 45 % резецированных дивертикулов содержат только нормальную слизистую подвздошной кишки — не исключает возможности, что причиной первоначальной эрозии у таких больных были пищеварительные ферменты.
