Внутренние грыжи - острые процессы в брюшной полости у детей
Чехословацкая литература может гордиться трудами, среди которых также такие, которым принадлежит мировое первенство и которое снискали признание во всем мире. Более 100 лет назад (1857) в Праге был издан фундаментальный труд чешского патолога Vaclav Treitz Hernia retroperitonealis". После него этой темой занимался Lambl. О дуоденоеюнальной (мезентерийно-париенталыюй) грыже писал Kabatnik, о мезоколических грыжах Nikisin, Niederle, Spacek, Malek, ToSovsky и Stuj. Специальный, исключительный случай расположенной позади слепой кишки грыжи с ущемлением дивертикула Меккеля описал Znojemsky- авторами других работ являются Kadlicky, Podlaha, Kabatnik, Sebek, Kudrnac, Vohnout и Dvoracek. Замечательную монографию этой проблеме посвятил Travnicek: его набор 28 оперированных внутренних грыж — всего он наблюдал 37 случаев — не имеет аналога в мировой литературе- единичность монографии заключается прежде всего в том, что им у всех больных поставлен правильный диагноз еще до операции.
Из новейших трудов значение имеет раобта Krai, в которой автор отмечает, что первым наблюдал грыжу Трейтца Neubauer еще в 1776 году, то есть еще на Ю лет раньше, чем ранее ошибочно полагалось. Krai также дал оценку крупному вкладу Treitz, Lambl, Rokitansky и Gruber в эту проблематику, предложил упрощенную терминологию и определил два типа грыж Трейтца и — аналогично — 2 типа грыж mesocolon transversum, которых он рекомендовал впредь называть грыжами Hughes—Lambl. Обширный труд написан Категепко, который до 1952 года описал 674 внутренних грыжи, среди которых почти половину составляют грыжи двенадцатиперстной и тощей кишок. Среди англо-саксонских авторов внимания заслуживают, в особенности, Cutlet и Scott, занимавшиеся внутрибрюшными, в частности трансмезентерическими грыжами у детей.
Рис. 49. Внутренние грыжи: а — пристеночно-брыжеечная левосторонняя- б — пристеночно-брыжеечная правосторонняя.
Внутренняя, внутрибрюшная, скрытая грыжа (рис. 49, 50) — это такая грыжа, чьи ворота, мешок и переместившиеся в него внутренности расположены в брюшной полости, из которой не выходят (Kukula). Понятие "грыжа", таким образом, требует наличия ворот, грыжевого мешка и перемещенных в него внутренностей. Как раз грыжевым мешком и отличается истинная внутренняя грыжа от внутреннего ущемления, при котором внутрибрюшные органы — наиболее часто кишечник — перемещаются в свободную брюшную полость через отверстия и щели — более часто врожденные, чем приобретенные (после операции), например, в брыжейке, сальнике, lig. latum uteri.
Рис. 50. а — Грыжа позади брыжейки восходящей ободочной (толстой) кишки- б — трансмезентериальное ущемление терминального отдела подвздошной кишки во врожденном дефекте брыжейки (частично по Ladd).
Если посмотреть на оба эти состояния, т. е. на внутренние грыжи и внутренние ущемления, с точки зрения появления острых процессов в брюшной полости, то можно согласиться с тем, что между ними практически нет различия: существенным условием для возникновения ущемления являются грыжевые ворота, а не мешок. Эту точку зрения отстаивают как Trdvniceky так и Какагепко, по мнению которых сущность внутренних грыж заключается в следующем: внутренняя грыжа — состояние, при котором внутренности, чаще всего кишечник, перемещаются из одной полости или ее части в другую как раз через отверстие или через дефект в стейке или перегородке, разделяющей обе полости. С другой стороны верно то, что многие внутренние грыжи на протяжении всей жизни ребенка остаются незамеченными, или, по крайней мере, не ущемляются. Вот почему некоторые авторы проводят строгое различие между внутренней грыжей и внутренним ущемлением (Krai).
С анатомической точки зрения Kukula описывает грыжи сальника, двенадцатиперстной и подвздошной кишок, перицекальные, интерсигмовидные и надпузырные. Некоторые из них относятся к очень редко встречаемым, в частности грыжи слизистого кармана (в foramen Winslovi), грыжи во врожденном дефекте большого сальника и в mescolon ascendens. Хоть и редко, но все таки чаще, появляются грыжи у детей в отверстиях брыжейки тонкой кишки, в частности терминального отдела подвздошной кишки (рис. 51)- в первую очередь это — парадуоденальные грыжи (мезентерийнопариентальные), как справа, так и слева, встречающиеся, однако, примерно в 3 раза чаще вправо. Jirasek описывает еще перицекальные грыжи в дугласово пространстве, в fossa iliacosubfascialis, а также в мешке между урахусом и большим сальником.
Рис. 51. Внутренняя грыжа и, одновременно, синдром Ladd.
В детском возрасте основное значение имеют ущемления в отверстиях брыжейки (мезентерия), в частности терминального отдела подвздошной кишки, которые встречаются наиболее часто- за ними следуют ущемления брыжейки восходящей толстой кишки и, наконец, терминальные парадуоденальные (мезентерийнопариетальные) грыжи, нуждающиеся в более подробном описании ввиду опасности при небрежном выполнении операции.
Парадуоденальная грыжа отличается выхождением кишечной петли через небольшую щель в задней брюшной стенке в забрюшинную полость или за брыжейку нисходящей толстой кишки. При нормальном повороте кишечника мезентерий фиксируется к задней брюшной стенке в косом направлении от lig. Treitzi вниз в правую подвздошную область. Такое спаивание иногда не произойдет как раз в месте дуоденоеюнального изгиба, где кишечник выходит из своего забрюшинного местоположения. В следствие образуется щелевая полость, карман, выходящий направо за мезентерий, восходящий отдел толстой кишки или кверху за поперечный отдел толстой кишки, а другой раз налево за брыжейку нисходящего отдела толстой кишки или за нисходящий отдел толстой кишки. Если вдруг в эту полость проскользнет кишечник — в большинстве случаев только одна-две петли, а в порядке исключения вся тонкая кишка —, то образуется право- или левосторонняя парадуоденальная (мезентерийно- париетальная) грыжа.
Ее возникновение толкуют по-разному: например, Andrews на основе аномального поворота кишечника во втором периоде, когда средняя кишка вернулась в брюшинную полость из временной физиологической грыжи: тонкая кишка вместо поворота в свободную брюшинную полость поворачивается кзади в сторону постартериальной брыжейки, которая затем превращается в брыжейку восходящей толстой кишки. Поэтому эти грыжи и относятся к нарушениям поворота кишечника. В мешке может находится почти вся тонкая кишка, а другой раз только ее короткий отдел.
Клиническая картина. У многих больных внутренняя грыжа ничем себя не проявляет, и болезнь обнаруживают только случайно, при какой-нибудь операции или на вскрытии. Симптомы заболевания, выявляющиеся у внутренней грыжи только при ущемлении, указывают на непроходимость кишечника: схватки коликообразных болей, рвота с предшествующим срыгиванием, нарушение проходимости кишечника, выражающееся в задержке газов и стула. При инфарзации в стуле появляется кровь. Иногда в анамнезе выявляются сходные, но менее значительные затруднения: приступы болей и рвоты, самопроизвольно прошедшие. Malek и Travnicek 28 раз распознали внутреннюю грыжу еще до операции.
При появлении симптомов острого процесса в брюшной полости у детей в большинстве случаев до операции нельзя поставить точный диагноз. Достаточно, однако, распознать острую непроходимость кишечника и необходимость неотложной операции.
Лечение заключается в вправлении содержимого грыжи, а в случае необратимых изменений кишечника в резекции пораженных петель и восстановлении проходимости кишечника. Вправление могут затруднять возможные сращения и спайки в окрестностях ворот, а также более продолжительное ущемление. Грыжевые ворота только тупо растягивают, избегая их надрезания, которое допустимо в порядке исключения только в случае абсолютной уверенности в том, что не будет поврежден важный сосуд. Если вправление не удается даже после расширения ворот и если их нельзя надрезать ножницами, то мешок вскрывают в таком месте, где имеется уверенность, что не будут нарушены ни сосуды, ни кровообращение. Затем пытаются извлечь содержимое грыжи, одновременно давя слегка изнутри и потягивая извне. В порядке исключения можно прибегнуть к отсасыванию содержимого кишечника.
Очередным стремлением хирурга является предупреждение рецидива. Резекция грыжевого мешка ввиду анатомических отношений, обычно, невозможна. В большинстве случаев, поэтому, грыжевые ворота просто ушивают, чаще всего наложением простых швов на их края. Krai упоминает о возможности фиксации к грыжевым воротам петли тонкой кишки или брыжейки поперечной толстой кишки.
Лишний раз необходимо обратить внимание на большую опасность, связанную с некоторыми типами этих грыж: у парадуоденальных грыж через нижний и передний край ворот проходят брыжеечные артерия и вена. Если при вправлении рассекают ворота или после вправления производят резекцию грыжевого мешка, то могут повредить эти сосуды со всеми из этого вытекающими роковыми последствиями.
Внутренние грыжи не раз полностью бессимптомны. У больных детей старшего возраста выявляются симптомы до того нетипичные, что Travnicek и Malek как раз такую нехватку типичных симптомов, свидетельствующих о наличии обыкновенного заболевания, считают характерным для внутренних грыж. Они полагают, что это заболевание можно распознавать, в частности, путем рентгенологического исследования, для чего они собрали множество топографическо-анатомических и функциональных признаков. Если, однако, внутренняя грыжа ущемляется, то выявляются симптомы острой кишечной непроходимости, относящейся к числу самых опасных.
