Закручивание яичниковых опухолей - острые процессы в брюшной полости у детей
Яичниковых опухолей и кист в детском возрасте часто не распознают вовремя. Редко они выявляются при закручивании. Симптомы закручивания приводят девочек в отделения детской хирургии с подозрением на острый аппендицит. Закручивание может возникнуть либо внезапно, либо постепенно. Этот острый процесс редко встречается даже у взрослых женщин.
Для опытного (в области ректального гинекологического исследования) врача постановка диагноза таких опухолей не представляет затруднений. Внезапно появившийся острый процесс в брюшной полости вместе с субъективными затруднениями и с общим клиническим обследованием дополняют картину болезни. Если это образование меньшего размера, например, дермоид, расположенный в малом тазе, то его могут при наружной пальпации живота проглядеть, так как внимание обследующего врача, особенно при правосторонней опухоли, обращено скорее в область слепой кишки. Диагноз яичникового дермоида можно проверить с помощью рентгенологического исследования.
Рис. 61. Удвоение терминальною отдела подвздошной кишки с сочетанным несовершенным поворотом- 1 — удвоение терминального отдела подвздошной кишки.
Рис. 62. Перекрученная яичниковая киста во время операции.
Необходимо, чтобы детский хирург и детский гинеколог взаимно консультировались при неясной или клинически чрезвычайной картине болезни, а также при локализации максимальных болей каудально в малом тазе. Консультация с детским гинекологом выгодна у девочек даже при четком распознавании острого аппендицита, который может повлечь за собой серьезные последствия для внутренних женских половых органов, в первую очередь правосторонних.
К закручиванию предрасположены, в частности, яичниковые кисты (рис. 61, 62), увеличивающиеся в период полового созревания, если у них чрезвычайно большая, длинная шейка. В таком случае они выходят из малого таза и их можно отличить от брыжеечных кист. Яичниковые кисты, несмотря на то, что они расположены выше входа в малый таз в подчревной области или в области пупка или даже в надчревье, несмотря на то, ненормально ли они большие (содержимое до 5000 мл жидкости), не меняют своего положения в брюшной полости, в то время как брыжеечные кисты меняют местоположение в зависимости от перистальтики кишечных петель. В этом можно убедиться повторной пальпацией и выстукиванием, дополненными двуручным ректальным гинекологическим обследованием (Vesely, Tosovsky).
В последнее время при закручивании яичниковых образований мы повторно наблюдали, что больная жаловалась на боли, иррадиирующие в ягодицу пораженной стороны и подчас увеличивающиеся в положении сидя (Tosovsky).
Яичниковая опухоль после закручивания вследствие веностаза отекает и увеличивается, иногда заклинивается в малом тазе (torsio et incarceratio in pelvi minori). Plica lata вместе с маткой может окутать опухоль в смысле возникновения псевдосвязочных (псевдоинтрапликальных) опухолей, хотя и нет никаких сращений опухоли на фоне воспаления с брюшиной дугласова пространства. В таком случае анатомическая ориентировка сложная. При этом абсолютно необходимо, чтобы хирург досконально ориентировался и произвел вмешательство правильно, без повреждения женских половых органов, мочевого протока или без кровотечения из a. uterina при вскрытии параметрия.
Прежде всего необходимо вынуть ущемленную опухоль из малого таза, по надобности уменьшив ее пункцией. После раскручивания закрученная или сдавленная трубка, обычно, быстро приходит в себя. Также сильно вытянутая вдоль стенки большой кистозной опухоли трубка быстро укорачивается до своей первоначальной длины, благодаря чему достаточно произвести одну лишь овариотомию опухолью измененного яичника. Брыжейку яичника ушивают тонким узловатым кетгутовым швом, с помощью которого приближают друг к другу оба листка брыжейки маточной трубы, благодаря чему яйцевод по всей своей длине отделен от брюшины.
Во время операции следует принципиально щадить и беречь сосудистые сплетения анастомозирующих ветвей между a. ovarica и a. uterina с целью обеспечения правильного кровоснабжения оставленного яйцевода. Необходимо напомнить, что не всегда легко дифференцируют при операции матку инфантилийного типа у девочек в период покоя, так как маточный корпус образует лишь половину маточного горла, находясь между обоими листками plica lata, которая может растягиваться в плоскость закрученной и вклиненной в малый таз опухолью.
Ради профилактики возникновения острых процессов в брюшной полости у девочек на фоне закручивания яичниковых опухолей необходимо вовремя удалять яичниковые опухоли еще в детском возрасте. Это, одновременно, самая частая профилактика с онкологической точки зрения. Можно, вероятно, не подчеркивать, что мы отказываемся от любого другого приема- в частности, мы против раздавливания небольших кистозных опухолей. Как раз наоборот, если при двуручном ректальном обследовании тонкостеночная яичниковая опухоль случайно лопнет, то необходимо тотчас провести лапаротомическую ревизию всех женских внутренних половых органов и брюшной полости, удаляя при этом оболочку опухоли.
