Воспаление брюшины на почве воспаленного желчного пузыря - острые процессы в брюшной полости у детей
Воспаление брюшины на почве воспаленного, перфорированного желчного пузыря - это заболевание не является слишком часто встречаемым у взрослых, а у детей оно встречается еще реже.
Мы, поэтому, продемонстрируем его на примере одного из наших больных.
Доношенный ребенок семи недель с массой при родах 2 500 г пока хорошо преуспевал. На протяжении десяти суток до поступления в клинику он был беспокоен, плакал, испражняет ахолический стул и темную мочу. Есть он, однако, продолжал с аппетитом. Примерно за неделю до поступления в клинику его начало рвать после каждого приема пищи и он был беспокоен. На протяжении 4 дней мать наблюдала усиливающиеся симптомы желтухи. После поступления в клинику ребенок был эутрофическим и за исключением желто окрашенной кожи у него не было отклонений от нормы. Стул у него был ахолическим, но в моче не был обнаружен ни билирубин, ни уробилиноген. Билирубин в сыворотке давал немедленную реакцию, косвенный билирубин составлял 6,1 мг%, щелочные фосфатазы 30 ед., остальные печеночные тесты были в норме. Картина крови без изменений. На протяжении первых трех недель пребывания в клинике ребенок хорошо преуспевал, еженедельный прирост в массе составлял 220 г, а стул, первоначально ахолический, был впоследствии попеременно желто окрашен. Ввиду попеременного появления белого стула заново и прогрессирования желтухи ее причиной сочли закупорку желчных протоков, вероятно, вследствие скопления желчи, с вытекающими из этого последствиями, т. е. воспалением. Примерно на 5-й неделе пребывания в клинике общее состояние ребенка ухудшилось и у него больше не было прироста в массе. Начал появляться жидкий стул, более интенсивная желтуха, повышенная до 38,5° С температура и развернулась также картина энтеротоксикоза. Благодаря комплексному лечению, включавшему регидратацию, переливание плазмы и дачу антибиотиков, удалось состояние улучшить. В данное время лейкоцитоз увеличился до 17000 с заметным сдвигом влево, а косвенный билирубин вырос до 13,2 мг%, тимол до 11 и холестерин до 280 мг%. Вопреки улучшению общего состояния желтуха продолжала свирепствовать, стул вновь стал ахоличным и живот постепенно заметно увеличивался. В животе мы выявили свободную жидкость. Ввиду подозрения желчного перитонита была назначена оперативная ревизия. Из-за чрезмерного растяжения брюшных стенок прежде всего путем пункции отсосали около 1000 мл жидкости типа желчи, бактериологически отрицательной. Затем вскрыли брюшную полость и отвели остаток жидкости. Кишечные петли имели желтоватый оттенок, были склеены желтоватыми адгезиями прежде всего в области ниже печени. Изолировав их, мы обнаружили огромный желчный пузырь, с отечно просочившейся стенкой, с перфорацией и воспалительной реакцией в окружении. Мы произвели холецистэктомию и ревизию желчеотводящих протоков, которые оказались свободно проходимыми. Послеоперационное течение болезни проходило без осложнений, на 3-й день после операции появился желтовато окрашенный стул, у ребенка не было повышенной температуры, картина крови пришла в норму, понижался уровень билирубина в сыворотке- ребенок был выписан в хорошем состоянии с приростом в массе 1240 г. При последующих контрольных осмотрах и обследованиях в амбулатории он сохранял хорошее состояние без каких-либо осложнений. Два случая заболевания желчным перитонитом у грудных детей семи и одиннадцати педель описал Caulfield- первые симптомы появились в возрасте 3 недель. У первого ребенка заболевание протекало аналогично нашему- во время операции обнаружили неправильное образование желчных путей с прорывом одного из отводящих протоков. Ребенок излечился. Второй грудной ребенок поступил в клинику в столь тяжелом состоянии, что он погиб до того, как его могли оперировать. На вскрытии выявили врожденный стеноз общего желчного протока, закупоренного сгущенной желчью, а также его перфорацию. Аналогичный способ заболевания этого типа у маленьких грудных детей описывают Davies и Elliot—Smith. Вуте и Bottomley наблюдали острое течение желчного перитонита у грудного ребенка трех недель, направленного в больницу по поводу подозрения острого воспаления аппендикса. Petterson описал четырех грудных детей с желчным перитонитом (возраст 2, 7 и два раза 8 недель)- у всех обнаружили перфорацию общего желчного протока. В двух случаях он ушил перфоративное отверстие, два раза ему пришлось дренировать подпеченочную область.
Почти у всех детей заболевание начинается скоро после рождения, в среднем между 3-й—5-й неделями. В клинической картине превалирует желтуха разной интенсивности, перемежающийся ахоличнын стул и темно окрашенная моча, время от времени рвота, отсутствие прироста в массе и постепенное увеличение или типичное внезапное увеличение живота при одновременном ухудшении общего состояния. Развивается картина токсикоза. Оперировать необходимо как можно раньше с целью предупреждения расстройства питания и появления холемии, приводящей в большинстве случаев к гибели ребенка. Операция исходит из диагноза желчных протоков: она заключается либо в холецистэктомии, либо в наложении анастомоза, либо в одном только дренировании подпеченочной области. Основное внимание следует обратить на предотвращение скопления желчи. Этиологический фактор, приводящий к перфорации желчного пузыря или желчных протоков, не всегда удается объяснить. Причиной может быть перфорация при наличии неправильного образования с последующей закупоркой, идиопатическая дилатации желчного пузыря (см. с. 92), закупорка вследствие скопления желчи, воспалительные изменения (будь они первичные или вторичные) желчного пузыря или протоков или, в порядке исключения, также травма. За исключением случаев Tosovsky и Volna ни в одном случае желчного перитонита у грудных детей, описанных в литературе, никогда не имела место перфорация желчного пузыря: перфоративное отверстие либо располагалось на одном из участков желчеотводящих протоков, либо его вообще не удалось обнаружить.
