Врожденный пилоростеноз - лечение - острые процессы в брюшной полости у детей

1. Консервативнее — если вообще к нему приступить — должно быть совершенно краткосрочным. В настоящее время полагают, что в случае постановки диагноза пилоростеноза следует оперировать, не теряя времени на введение антиспазматических средств.

2. Хирургическое — предоперационная подготовка.

1. Пилоротомия не является неотложной операцией- мы, поэтому, не приступаем к ней до восстановления нарушенного водно-электролитного баланса организма ребенка.
2. У детей со значительным нарушением питания при числе эритроцитов меньшем, чем 4 млн, переливают кровь, обычно не больше 10—20 мл на 1 кг массы. Убыток белков раньше возмещался плазмой, в результате чего обеспечивалось правильное и быстрое заживление раны. В настоящее время — благодаря своевременному распознаванию — абсолютное большинство детей не нуждаются в специальной подготовке.
3. Мы отказались от привычной профилактической дачи пенициллина, к которому все равно большинство вредных микробов в больнице нечувствительны. Энергичное лечение однако необходимо начинать тогда, если ребенок заболел ,например, аспирационной бронхопневмонией. В таком случае следует прибегнуть к антибиотикам, по применению которых накоплен самый положите.пьный опыт.
4. С помощью введения катетера через нос опорожняют желудок, а иногда, по необходимости, до этого желудок промывают физиологическим раствором. Опорожнение желудка предупреждает аспирацию содержимого и облегчает операцию: после опорожнения и, следовательно, уменьшения желудка легче найти и определить привратник. Более того, при опорожненном желудке диафрагма движется более свободно и с применением общего обезболивания операция проходит быстрее и легче.

Операция

(pvloromyotomia longitudinalis sec. Fredet—Weber —Ramstedt)

1. Анестезия. Если в распоряжении оперирующего имеется высоко квалифицированный, с опытом работы с грудными детьми анестезиолог, то предпочтительно применить общее обезболивание. В противном случае достаточно произвести местное обезболивание, например, 0,5 % мезокаином без адреналина- обычно достаточно максимально 4—5 мл обезболивающего вещества. Смоченный в глюкозе и положенный в виде соски в рот оперируемого ребенка тампон оказывает на него удивительно успокаивающее действие.
2. Вид разреза выбирают в зависимости от того, насколько оперирующий уверен в диагнозе. Если — в порядке исключения — у него имеются определенные диагностические сомнения, то следует применить парамедиальный разрез, причем прямую мышцу отводят в сторону. Не применяется однако ни пара- ни транеректальный разрез с отведением прямой мышцы живота в медианном направлении, так как рана хуже заживает. В последнее время, однако, в случае диагностической неуверенности предпочитают поперечный разрез.

Если диагноз ясен, то предпочтение принципиально отдается поочередному разрезу под правой реберной дугой. Техника операции следующая: разрез производят но направлению расщепления кожи, на расстоянии примерно 1 см от правой реберной дуги, причем в медианном направлении разрез начинают непосредственно у наружной стороны прямой мышцы, продолжая его оттуда в латеральном направлении 10-ого ребра.  Длина разреза 4—5см. Таким образом, этот разрез не производят непосредственно в направлении привратника, а несколько выше с использованием печени в качестве своеобразного пелота, предупреждающего выпадение кишок и облегчающего после наложения шва лапаротомическую рану. После рассечения кожи через наружную косью мышцу живота проникают в направлении ее волокон, раздвигая сначала ее волокна косо, а по мере приближения к капсуле m. rectus abdominis продолжают разрез несколько вертикальнее, чтобы не вскрыть только что названную капсулу мышцы. Затем раздвигают волокна m. obliquus abdominis internus, начинающиеся примерно 1 см от края ребер. Таким образом проникают между ее волокна, а затем, одинаковым способом, через поперечную мышцу живота. Иногда не удается хорошо отделить эту мышцу от брюшины- в таком случае необходимо вскрыть поперек также брюшину вместе с этой мышцей. В других случаях ее вскрывают продольным разрезом.
Преимущества этого разреза бесспорны:
а)  кишки не могут выпасть из брюшной полости, так как этому препятствует печень-
б)   шов брюшины легко выполняется- печеночная доля соскальзывает на свое место, препятствуя впредь выпадению кишок даже при крике ребенка-

Рис. 12. Пилоромиотомия. Мышечные волокна раздвигают до того, чтобы подслизистый слой и слизистая оболочка выпали до уровня серозной оболочки и в мышечной ткани образовался "У"- образный дефект.

в)   при применении этого разреза больше не образуется ни расхождение краев раны, ни грыжа в рубце, опять же потому, что печень, заняв свое место позади лапаротомической раны, препятствует действию внутри брюшного давления на шов, который благодаря этому облегчен.
3.    Собственно операция (рис. 12). Привратник ребенка обычно настолько подвижен, что не представляет никакого труда вывести его в рану, отодвинув сначала правую долю печени в медианном поле раны кверху, оттягивая одновременно m. rectus в медианном направлении. Если в лапаротомической ране немедленно не появляется желудок и, наоборот,
в ней видно трансверсум, то следует потянуть его бережно вниз, в результате чего желудок виден на вершине брыжейки толстой кишки. Засунув толстую кишку внутрь живота, ассистент берет желудок в руки. Привратник выходит в рану, если потянуть желудок кверху и налево.
Верхняя передняя сторона привратника меньше всего оснащена сосудами — они располагаются, главным образом, на нижней его поверхности —, поэтому здесь выполняют продольный разрез длиной 10 —12 мм, проникающий через серозную оболочку, а только в центральной части опухоли, пожалуй, несколько в направлении желудка, он проникает в самую поверхностную часть мышечного слоя. Решительно не рекомендуется производить острое рассечение мышц по направлению к двенадцатиперстной кишке. Этот разрез и последующее тупое проникновение производят так, что оперирующий прежде всего пальпирует аборальный конец гипертрофированной мышцы указательным пальцем, а затем большим и указательным пальцами берет привратник, в то время как ассистент оттягивает слегка желудок налево. Дальше в глубину проникают тупым путем, начиная всегда с центра опухоли. Для этого пользуются зажимами Пеана или специально искривленными пинцетами, кривизна которых выполнена таким образом, чтобы не перфорировать слизистую оболочку, или же тупыми анатомическими пинцетами. Если их разломить на две части, то получится подходящий "пилоромиотом" (Tosovsky), с помощью которого можно сравнительно безопасно раздвигать в сторону волокна привратника. Оперирующий и помощник оттягивают мышцы от разреза в центральной осп, каждый в свою сторону, всегда в соответствующих друг другу местах. Это — собственно говоря — бережное освобождение мышцы путем нежного, отрывчатого движения. Мышечные волокна необходимо безукоризненно разделить как по направлению к желудку, так и к двенадцатиперстной кишке и настолько глубоко, что подслизистый слой и слизистая оболочка выпячиваются вплоть до уровня серозной оболочки, а в мышцах образуется "У"-образный дефект. Здесь надо опять обратить внимание на так называемую "опасную зону" в дистальном отделе привратника, где неосторожному хирургу больше всего грозит опасность перфорации слизистой оболочки. Некоторые хирурги после этого продольного разреза выполняют еще короткие поперечные надрезы (Grofc, Tabenski)r а другие (Strauss) плоско отпрепаровывают мышцы гипертрофированного привратника, создавая из них долю, которой впоследствии слегка прикрывают появившийся дефект. Но это лишние действия. Рассечение мышц обычно сопровождается небольшим кровотечением, и для его остановки достаточно обыкновенной компрессной марли, смоченной в теплом физиологическом растворе. Это, обычно, кровотечение из конгестии выдавленного, выпяченного из раны привратника. Как только его засунут обратно в живот, кровотечение прекращается. Надо также добавить, что разрез привратника на самом деле следует всегда выполнять по его продольной оси, а не косо.
Рассечением мышечной ткани привратника пилоротомия еще не закончена. Сейчас надо сжать желудок и двенадцатиперстную кишку, сдавливая их друг к другу и наблюдая, не появляются ли при этом пузырьки газа, т. е. не имела ли место перфорация слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Возможную перфорацию обнаруживают также с помощью марли, которой бережно протирают пилоротомию, в частности на нижнем ее конце: достаточно посмотреть, не окрасилась ли она желчью. Грозит опасность не столько самой перфорации, сколько нераспознавания такой перфорации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Обнаружив перфорацию — (в большинстве случаев, к счастью, она хорошо заметна, так как слизистая двенадцатиперстной кишки стремится вывернуться наружу, образуя обычно кругообразное выпячивание, кратер) — необходимо слизистую зашить одним-двумя погруженными, тонкими швами, либо захватив для перестраховки еще сальник, либо выполнив свободную его пересадку (Тгпка). Место первоначальной пилоротомии можно также ушить и разрез выполнить на противоположной стороне. Находчивым является метод Lamson, показанный на рисунке (рис. 13). Детям с перфорацией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки после операции назначают абсолютную голодовку при одновременном отсасывании содержимого желудка на
протяжении 24—48 часов до того, как перейти на обычное питание. Помимо этого других мер предосторожности можно не предпринимать, так как рана заживает без осложнений.

Рис. 13. Метод Lamsonnpn перфорации слизистой оболочки.

Наряду с допущением малоопытным и неосторожным хирургом перфорации слизистой двенадцатиперстной кишки на нижнем отделе пилоротомии грозит еще другая опасность: такой хирург из-за страха перед перфорацией не рассекает полностью мышечную ткань привратника, причем опять в большинстве случаев в дуоденальном отделе. Поэтому всегда необходимо убедиться, что операция выполнена полностью: проверить на глаз, что подслизистый слой вместе со слизистой оболочкой на самом деле выпятился до уровня серозной оболочки, и пальпировать дуоденальный конец опухоли. Только тогда собственная операция привратника выполнена надежно и его можно вернуть обратно в брюшную полость.
Послойный шов брюшной стенки тонким шовным материалом должен накладываться очень тщательно и во всех слоях. Желательно применить вместо обычного кожного шва субкутикулярный погруженный шов, который можно не снимать.
Послеоперационное лечение. Вскармливание через рот после операции: нарушенная проходимость быстро восстанавливается после пилоромиотомии, в результате чего обычно уже через 48 часов, но не позднее 72 часов, можно ребенка прикладывать к груди. Возможности перехода на нормальное питание самые разные: Swenson немедленно после операции с помощью зонда вводит ребенку 30 мл 5 % глюкозы, повторяя это шесть раз через каждые два часа. Затем он ему дает разбавленное молоко шесть раз через каждые два часа, и если ребенок воспринимает его хорошо, то он через 36 часов переходит на нормальное вскармливание. Даваемые ребенку порции должны быть небольшие. Иначе возникнет опасность возобновления у ребенка рвоты и увеличения срока его выздоравливания.
Оправдал себя также    метод Hickham:
4 часа после операции     4 мл 5% глюкозы
6 часов после операции       4 мл молока
8 часов после операции   8 мл 5% глюкозы

1. часов после операции 8 мл молока

12 часов после операции  15 мл 5% глюкозы
14 часов после операции      15 мл молока
16 часов после операции 25 мл 5% глюкозы
18 часов после операции      25 мл молока
20 часов после операции  30 мл 5% глюкозы
22 часа после операции        30 мл молока
24 часа после операции    45 мл 5% глюкозы
20 часов после операции      45 мл молока.
Оправдал себя еще внедренный Vychytil метод: за некоторыми индивидуальными отклонениями ребенку через 6 часов после операции дают каждую четверть часа по одной ложке чаю, а в течение последующих 0 часов каждые 1/2 или 3/4 часа все увеличивающиеся дозы (2—3—5 чайных ложек), постепенно заменяя чай грудным молоком- приблизительно через 48 часов переходят на нормальное вскармливание грудью.
Осложнения: 1. Перфорация слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки по время операции. Эту возможность необходимо иметь в виду, во время операции ее надежно распознавать и обработать. Необработанная перфорация проявляется перитониальными признаками, требуя немедленной, безотлагательной операции.

1. Инфекция раны при доскональной антисептике не встречается- она может появиться, в порядке исключения, при омфалите, если не удалось предупредить заражение раны. В таком случае необходимо прибегнуть к соответствующим антибиотикам, но их не следует применять во всех случаях. В настоящее время больше не встречаются расхождения краев раны, так как у пас имеется возможность своевременной операции и переменного разреза, в результате чего больше нет ни послеоперационных грыж.
2. Редко встречается также инфекция верхних дыхательных путей (средний отит, назофарингит), которых раньше столь опасались, и, в частности, бронхопневмония — опять благодаря своевременной операции детей в хорошем общем состоянии.
3. В настоящее время больше не встречается аспирация содержимого желудка.
4. В порядке исключения встречается временная, переходящая рвота после операции. Она обычно проходит без особого лечения. В случаях более упорной рвоты проводится отсасывание содержимого желудка и исключительно парентеральное питание но необходимости на протяжении 12 и, в порядке исключения, даже 24 часов. Затем возобновляют вскармливание через рот, как сразу после операции.
5. Неполная пилоромиотомия. В принципе она представляет собой не осложнение, а только не полностью произведенную операцию. Ребенка тогда рвет совершенно одинаково, как и до операции. Повторное выполнение операции следует всегда отсрочить на несколько (5—6) суток с целью исключения возможности послеоперационного отека, который может быть в порядке исключения причиной. В любом случае необходимо проделать рентгенологическое обследование желудка с контрастной массой. Необходимо, однако, знать, что сужение и удлинение пилорического канала после операции затягивается на много суток, а вставление пилорической опухоли или припухлости в двенадцатиперстную кишку длится обычно до нескольких месяцев (Bishop, Норе, 1962).
6. Рвота, конечно, продолжается также после операции, если предоперационный диагноз поставлен неправильно или если это не пилоростеноз, а врожденная атрезии привратника (см. с. 52).
7. В настоящее время в большинстве случаев больше не встречается опасная некогда желудочно-кишечная послеоперационная инфекция. Ребенку после операции принципиально необходимо, но крайней мере краткосрочно, предоставить возможность естественного вскармливания в виде грудного молока. Но всегда необходимо помнить, что при пилоростенозе может появиться гастрит, проявляющийся рвотой с большим содержанием слизи, а рвотные массы чаще всего окрашены желчью и могут содержать коричневато-красные прожилки. Если гастрит не излечить, то ребенка рвет даже после безукоризненно выполненной операции.
8. Описуемые кровотечения в брюшной полости нами не наблюдались на протяжении более четверти века. Если поступали сообщения о таковых, то они в большинстве случаев излечивались без операции путем переливания крови.

При своевременно поставленном диагнозе, безукоризненном уходе при операции, надежном обезболивании и бездефектно выполненной операции смертность при пилоростенозе в настоящее время равна нулю.