Послеоперационная непроходимость кишечника - острые процессы в брюшной полости у детей
Здесь мы даем описание только механической непроходимости, а о паралитической непроходимости упомянем ниже, сюда относится, в первую очередь, непроходимость после аппендэктомии, будь она ранней или поздней (см. с. 286).
На раннюю непроходимость (рис. 119а, б), вызванную плоскими, мягкими, фибринозными адгезиями и изгибами кишечника, можно в большинстве случаев — даже в случае механической непроходимости — оказать благоприятное воздействие и устранить ее одним консервативным методом, без операции. 
Pur. 119. Обзорная рентгенограмма живота при непроходимости кишечника: а — механическая непроходимость (адгезии в илеоцекальной области)- б — паралитическая непроходимость.
Оперировать приходится лишь в порядке исключения. По оперированным в пашей клинике в течение пятилетнего периода (1961—1965 гг.) детям выявлено, что минимально у одного ребенка из семи оперированных имелась вероятная возможность одной лишь консервативной терапии. Мы всегда могли ограничиться простым разрушением адгезии, а только два раза мы произвели операцию но Noble. И данном пятилетием периоде нам пришлось три раза дренировать внутрибрюшной абсцесс после аппендэктомии ввиду того, что как раз данный нарыв был причиной непроходимости кишечника.
Поздняя непроходимость (рис. 120), вызванная фиброзными тяжами или, точнее сказано, наиболее часто одним фиброзным тяжем, нами на протяжении данного периода оперирована 10 раз. Наиболее короткий срок ее появления составил 1 месяц, обычно, однако, несколько месяцев, а самый продолжительный срок — 7 — 10 лет после удаления воспаленного аппендикса. Четыре раза нам пришлось произвести резекцию кишечника, а в остальных случаях всегда было достаточно рассечения тяжа соединительной ткани, проходящего в большинстве случаев от слепой кишки к передней брюшной стенке или к корню брыжейки. Все оперированные нами дети выздоровели.
Рис. 120. а — Непроходимость кишечника вследствие плоских, мягких, фибринозных адгезий, а также изгиба кишечника- в большинстве случаев она хроническая, временная, поддающаяся консервативной терапии (в данном случае она оперировалась)- б — непроходимость, вызванная прочным тяжем соединительной ткани- в большинстве случаев она поздняя- неотложная операция по срочным показаниям неизбежна- в — схема непроходимости вследствие плоских адгезий: г — схема непроходимости, вызванной тяжем соединительной ткани.
Понятно, что у детей, у которых столь часто встречается заболевание острым воспалением червеобразного отростка, наблюдается механическая послеоперационная непроходимость кишечника наиболее часто как раз после аппендэктомии. Необходимо, однако, иметь в виду возможность ее образования после любой операции. Мы оперировали позднюю адгезивную непроходимость, например, после спленэктомии, сращения селезенки и почек, после трансплантации мочеточников в прямую кишку, после инвагинационной резекции сигмовидного изгиба прямой кишки при врожденном мегаколоне, после операции неправильных образований заднего прохода и прямой кишки и т. д. Результаты хорошие, все дети выздоровели.
В конце необходимо лишний раз подчеркнуть: при осмотре и обследовании живота никогда нельзя проглядеть рубец от предыдущей операции. Если его обнаружить, то в мысли обязательно п автоматически должна всплыть возможность образования механической непроходимости и, следовательно, неотложной операции.
Намного хуже обстоят дела с острыми состояниями непроходимости после операции злокачественных опухолей (са sigmatis, sympatoblastoma, tumor Wilmsi, lymphosarcoma ilei, ca recti). Интересно отметить, что в нашем наборе ни у одного ребенка непроходимость кишечника не была первым симптомом или проявлением злокачественного заболевании, а появилась только через некоторое, разной продолжительности время, после операции. Иногда — более редко — опять в виде механической непроходимости, вызванной отдельным тяжем соединительной ткани, в другом случае — опухолевидными адгезиями и взаимным склеиванием, сращиванием кишок вследствие опухолеобразовательного процесса. Острая непроходимость кишечника проявилась наиболее рано через один, и наиболее поздно через девять месяцев после радикального удаления опухоли. Непроходимость мы всегда устранили: путем отделения адгезии, резекции фибринозного тяжа, наложения кишечного анастомоза. Но за исключением двух детей с опухолью Вильмса, остающихся поныне в живых без малейших симптомов рецидива или метастаза, все остальные дети в конечном счете погибли вследствие опухольной кахексии.
Серьезен также прогноз в случае вторичной послеоперационной непроходимости после операций врожденных острых процессов в брюшной полости. Из 13 детей (состояния после операций пуповинных грыж, брюшных грыж, удвоения кишечника, атрезий тонкой кишки, синдрома Ladd, врожденного заворота средней кишки, диафрагмальной грыжи, операции по Sirensori) удалось спасти 6 детей. Высокая смертность (71 %) при таких повторных операциях отмечена также Devens.
В период с 1956 но 1962 гг. он оперировал 24 ребенка, у которых понадобилось произвести очередную операцию по поводу внезапной кишечной непроходимости после предыдущей операции врожденной непроходимости. Причиной вторичной непроходимости наиболее часто являются адгезии.
Среди случаев приобретенной закупорочной непроходимости у детей Zuc/ia встретил два раза непроходимость вследствие прогатывапия ребенком инородных тел. Нам пришлось оперировать двух новорожденных в возрасте нескольких суток, проглотивших соску бутылки. В обоих случаях в течение 24 часов образовалась внезапная непроходимость кишечника, при операции соска найдена в тощей кишке, откуда мы ее удалили через энтеростомию. Оба ребенка выздоровели. Несколько лет тому назад Mazal проследил "каглусаровую" непроходимость ("Каглусар" — в свое время диететический препарат из моркови, употребляемый при лечении поноса грудных детей). Этот препарат вызывал закупорочную непроходимость, вследствие которой ребенка пришлось оперировать и через энтеротомию удалять каглусаровое вещество.
У детей был не раз описан случай "продуктовой непроходимости" в виде, встречающемся у взрослых. Она, обычно, образуется после резекции желудка при отсутствии правильного функционирования привратника желудка, при наличии расстройства челюстей и, следовательно, их плохого жевательного функционирования. В этом смысле наиболее опасна мякоть апельсинов ("апельсиновая непроходимость "). Такая продуктовая непроходимость в ЧССР описана Spatenka и соавт.
К указанной группе продуктовой непроходимости относится также непроходимость вследствие закупорки кишечника свернувшимся молоком.
Ее описал Rickham. Встречается она у грудных детей маленького возраста, переводимых на искусственное питание, в частности, если применили слишком концентрированное молоко. Симптомы указывают на внезапную кишечную непроходимость. Заболевание распознают только во время операции — в частности потому, что оно встречается чрезвычайно редко, в результате чего о нем забывают — после обнаружения тонкой кишки, буквально закупоренной молочными сгустками. Хирургическое лечение заключается либо в "выдоении", либо в удалении молочных сгустков энтеротомией. Прогноз неплохой. В ЧССР, благодаря прекрасно налаженному педиатрами питанию детей, данное заболевание, пожалуй, еще не встречалось.
В странах с низким санитарно-гигиеническим уровнем встречаются случаи непроходимости (подчас также перитонита) вследствие закупорки кишечника чужеядными, паразитическими червями, в частности, аскаридами — ileus verminosus. До 1955 года 4 таких закупорки оперировал Zucha. Они встречаются в зараженных такими паразитами странах, в частности в субтропиках и тропиках. Взрослые аскариды, обитающие в пищеварительном канале человека начиная с желудка по илеоцекальный клапан, способны вызвать подчас острый процесс в брюшной полости — перфорацию или закупорку. При закупорке обнаруживают два, три, но также несколько сотен червей. Сole в течение шести лет наблюдал всего 24 таких больных. Он их делил на несколько групп, а именно: с закупоркой, завотором кишок, спазмом кишечника, с воспалением. Анамнез занимал в
среднем 44 часа, боли носили коликообразный характер, сосредоточившись в области пупка и выше него, а рвота, в общем мало заметная, имела место только в начале. Понос встречался чаще, чем запор, повышенная температура только один раз, обезвоживание — никогда. В картине крови наблюдалась выраженная эозинофилия. Более одной трети больных составили дети. Более подробное описание см. с. 328.
Об острой кишечной непроходимости, вызванной закупорочной гематомой тонкой кишки, в частности двенадцатиперстной кишки, упоминается в главе, посвященной острым процессам в брюшной полости вследствие травмы (с. 379).
