Врожденные атрезии тонкого кишечника - острые процессы в брюшной полости у детей
Врожденные атрезии тонкого кишечника (за исключением двенадцатиперстной кишки)
Клиническая картина. Врожденная атрезия дает о себе знать обычно еще в первый день жизни. Первым симптомом бывает беспрестанная рвота, становящаяся все более резкой и частой, особенно после попыток накормить ребенка. Ребенка часто начинает рвать еще до попытки накормить его, т. е. в первые минуты после родов. Рвотные массы содержат желчь.
Рвота у новорожденного — явление в общем обыкновенное. Особенно предупреждающим симптомом является наличие желчи в рвотных массах.
Nixon приводит, что в двух крупных родильных домах в Лондоне была установлена рвота с желчью без органической причины только у двух новорожденных из 4 тыс. Наблюдения из роддома им. королевы Шарлотты в Лондоне: регистрируя любую, даже самую незаметную рвоту и срыгивание, было установлено, что кое-какая рвота, точнее сказано срыгивание, появляется у подавляющего большинства детей, но зеленые рвотные массы не встречались никогда. Только в нескольких случаях они имели желтую окраску, что, разумеется, приписывали желчи. Но во время химических анализов с помощью реактива Foucliet желчных красителей не обнаружили. Спектроскопическим методом затем доказали наличие в рвотных массах красителя — каротеноида, встречающегося в молозиве (Dam, 1936). Этим и можно объяснить некоторые ошибочные мнения, по которым выбрасывание рвотных масс, окрашенных желчью, не является даже у нормальных новорожденных ничем необыкновенным.
У расположенных ниже атрезии кишечника, а также при затяжной болезни у рвотных масс фекальный вид и неприятный запах.
Такая рвота — первый, самый характерный симптом и, в то же самое время, наиболее важный признак. Рвота у новорожденного — пусть ее причина самая разная — явление совсем не редкое. Если, однако, в рвотных массах содержится желчь, тем более содержимое нижних отделов кишечника, если рвота носит упорный характер, если она не проходит, если ребенка рвет, а объективной причины нет, даже тогда, когда он через рот не получает ничего — в таком случае не важно, имеем ли мы дело с резкой, заметной рвотой, или с простым "переливанием через край" содержимого —, то необходимо иметь в виду прежде всего непроходимость кишечника механического типа, а в случае новорожденного заподозрить атрезию.
У всех острых процессов в брюшной полости механического происхождения на первом плане набора симптомов находится расстройство проходимости кишечника, задержка газов, стула, а также мекония. У врожденной атрезии кишок, однако, внешний вид стула может привести в заблуждение: меконий, как правило, более жесткий, более плотный, скорее серо-зеленоватого цвета, чем нормального вида, но иногда он полностью похож на нормальный меконий. Поэтому раньше и проводили пробу по Фарберу (см. с. 12).
У всех острых непроходимостей кишечника всегда надо искать — и часто находить — среди объективных местных симптомов прежде всего вздутие живота. Растяжение кишечных петель в качестве важного признака нарушенной проходимости может, по нашему опыту, не всегда определяться на поверхности живота- наоборот, у явно нехирургических заболеваний — например, при серьезных поносах, острых диспепсиях — перистальтика кишечника может увеличиться до той степени, что петли четко определены и жестки. И, наоборот, у врожденной атрезии кишок или у другого вида непроходимости кишечника у новорожденных, оральный отдел кишечника очень часто не ведет себя столь активно, если он расслабился и устал.
Кожа живота бывает глянцевитая и гладкая, часто с заметно расширенными сосудами, проходящими в подкожной клетчатке. Раньше мы полагали, что эти расширенные вены — признак перитонита, но на самом деле это не всегда именно так.
Вздутый живот может означать очень опасное состояние для новорожденного: новорожденный дышит преимущественно с помощью диафрагмы, движения которой при более выраженном вздутии живота в значительной степени ограничены.
Вздутие брюшной стенки и растяжение кишечных петель зависит, помимо прочего, прежде всего от уровня расположения перегородки в кишечнике, а также от продолжительности болезни. При врожденной атрезии двенадцатиперстной кишки (см. с. 53) вздут обычно только один эпигастрий (надчревье) с растянутым желудком и проксимальным отделом двенадцатиперстной кишки над препятствием- если тогда у ребенка острая рвота, то желудок опорожняется до того досконально, что такого местного вздутия и растяжения надчревья нет. Зато, наоборот, при атрезии в периферических отделах пищеварительного канала живот вздут и растянут в целом. Также этим — а затем еще хирургическим лечением — врожденная атрезия двенадцатиперстной кишки заметно отличается от атрезий нижележащих отделов пищеварительного канала. У ребенка непосредственно после рождения вздутие не всегда заметно определяется, если им не заглочено большое количество околоплодных вод, вследствие чего кишечник растянут вплоть до места атрезии. Итак, может не быть даже малейшего вздутия живота — вот в чем и заключается большое количество диагностических ошибок —, ибо оно появляется только на второй или даже третий день после родов в зависимости от того, как ребенок путем выбрасывания рвотных масс опорожнил пищеварительный канал над препятствием и сколько он принял жидкости per os. Таким образом, сначала нередко наблюдают детей с совершенно запавшим животиком, ниже уровня грудной клетки, не находят ни вздутия живота, ни растянутых кишечных петель, а только беспрерывная, упорная рвота может исправить грубую ошибку, что местный диагноз на животе и в брюшной полости негативен, без признаков механической непроходимости кишечника. Да — местный диагноз внешне, на вид, негативен, но несмотря на это дело имеем с непроходимостью кишечника и ребенок за нераспознавание этого расплачивается жизнью.
Среди объективных местных признаков большое значение может иногда иметь обнаружение жестких кишечных петель, особенно если раздражать брюшную стенку. И отличие от атрезии двенадцатиперстной кишки, где такого рода напряжение брюшной стенки наблюдается слева направо, а стенки двенадцатиперстной кишки в правой верхней половине живота, при атрезиях тощей, подвздошной и толстой кишок такое напряжение определяется по всему животу- оно может появиться также у совершенно нехирургических заболеваний.
Пальпаторная болезненность брюшной стенки у новорожденных доказуема только с трудом. Нам кажется, что в самом начале заболевания она отсутствует, появляясь — никогда, однако, не очень заметно и выразительно — только тогда, когда наступает ишемия кишечной стенки и, скорее, ее некроз, гангрена, перфорация и воспаление брюшины, причем перитонеальная реакция — защитное напряжение мышц (defence musculaire) — этот лучший и нагляднейший среди симптомов, как он нам знаком у старших детей и у взрослых — может либо определяться едва заметно, либо совсем отсутствовать, тем более, если ребенок находится под действием эффективных антибиотиков. Наоборот, однако, если обнаруживают чувствительность живота и малейший намек защитного напряжения мышц брюшной стенки, то их необходимо принять в качестве очень серьезного предупреждения: в большинстве случаев они уже означают некроз кишечной стенки с перфорацией и воспалением брюшины. Мнимую пальпаторную чувствительность или мнимое напряжение брюшной стенки необходимо надежно различать от самовольного напряжения, которым почти каждый новорожденный реагирует на малейшее прикосновение, в особенности холодной рукой.
Лишь в порядке исключения удается с помощью пальпации выявить в животе определенное сопротивление, отвечающее пораженной кишке над препятствием, где вследствие воспалительной реакции при некрозе или перфорации кишечной стенки данный отрезок фиксировался и образовалась воспалительная опухоль.
При обследовании живота нельзя забывать про аускультацию. Забыть о ней при подозрении на острой процесс в брюшной полости необходимо расценивать как грубую ошибку. Аускультация живота очень полезна — она помогает при проведении дифференциальной диагностики, но ее необходимо проводить регулярно, повторно и, прежде всего, достаточно долго. При атрезии кишок, а также при всех механических типах непроходимости кишечника, наблюдается повышенная перистальтика- в виду того, что кишечные петли над препятствием заполнены газом и жидкостью и растянуты, проводка звука увеличивается и внутрикишечные процессы приобретают металлическое звучание. Выявленная аускультацией повышенная активность в брюшной полости обычно подает благоприятный знак о том, что жизненность кишечной стенки еще не нарушена и что в брюшной полости нет воспаления. Если, наоборот, при аускультации выявляется снижение перистальтической активности или даже мертвая тишина в животе, то это означает, что кишечная стенка некротизирована, что в брюшной полости распространяется воспаление брюшины и что наряду с механической непроходимостью кишечника появилась также паралитическая непроходимость.
Из числа общих объективных признаков у таких новорожденных мало что подсказывает — ни пульс, ни дыхание, являющиеся столь важными симптомами острых процессов в брюшной полости у старших детей, если за ними следить так, как это делалось до сих пор. То же самое относится к температуре, которая обычно в норме, а только позднее повышается, в частности при значительной потере жидкости. Если, однако, следить за пульсом, дыханием и температурой в регулярных промежутках времени — это относится в первую очередь к пульсу —, то эти симптомы — даже у новорожденных — приобретают большое значение. Пульс нормального, здорового новорожденного обычно равен 130 — 140 в минуту. Врожденная атрезия кишок, точно так же, как и любая неосложнившаяся непроходимость кишечника, не оказывает никакого влияния на частоту и качество пульса. Если при регистрации пульса, установленного путем аускультации сердца в промежутках полчаса, наблюдается регулярное его учащение у новорожденного с врожденной атрезией кишок, то это означает, что, по-видимому, уже наступил некроз.
Некоторые утверждают, что общий вид и внешность ребенка подсказывают врачу правильный диагноз лучше, чем местное обследование и осмотр живота. Особое беспокойство ребенка, его неестественные реакции на нормальное раздражение подсказывают опытному наблюдателю очень многое, так же как и небольшие отклонения от обычного поведения новорожденного, которые вряд ли описуемы. Но с другой стороны необходимо отметить совершенно иное, как раз противоположное обстоятельство, отвечающее часто за задержку при установлении диагноза и, тем самым, за роковую отсрочку операции. Это — начальное хорошее общее состояние этих новорожденных даже при столь серьезном заболевании, каким является механическая острая непроходимость кишечника на фоне врожденной атрезии кишок.
Ребенок в матке наделяется громадной биологической силой, которая ему нужна для того, чтобы проделать путь — Duhamel называет его страшнейшим — из лона матери через узкий родовой проход в этот мир. Он наделен большими резервами, позволяющими ему жить за их счет еще на протяжении нескольких суток после рождения. Несмотря на то, что для первых дней после родов по мере продвигающегося приспособления к условиям окружающей среды характерна некоторая неустойчивость, все же повседневный опыт показывает, что так называемый послеродовой период повышенной устойчивости остается фактом — на его протяжении ребенок выносит довольно гладко и просто даже сложную, затяжную хирургическую операцию и, следовательно, в порядке исключения, можно позволить себе оперировать ребенка без внутривенного вливания соответствующих растворов, что позднее является безответственным, ставящим под угрозу жизнь ребенка поступком. Итак, такой новорожденный может выглядеть даже очень хорошо до тех пор, пока не начинают развиваться вторичные изменения сосудов в растянутых кишечных петлях или пока упорная рвота не затягивается на несколько суток, внося свою неблагоприятную лепту в расстройство внутренней среды больного. Затем, конечно, может очень неожиданно наступить совершенно резкая перемена хорошего общего состояния в очень тяжелое.
Никогда не надо забывать об обследовании через прямую кишку либо мизинцем, либо катетером, даже при подозрении на высокую кишечную непроходимость. Атрезии могут быть множественными и, в частности, атрезию толстой кишки можно проглядеть даже во время операции. Обследование надо, конечно, производить очень нежно, чтобы не нанести ущерба тонкой и нежной слизистой оболочке заднего прохода. Устанавливают наличие и внешний вид мекония, наличие крови (странгуляция), отхождение газов, состояние сфинктеров. Начинающий врач может ошибочно поставить диагноз высоко расположенного в прямой кишке препятствия, хотя на самом деле его там нет: у новорожденных и маленьких детей можно обследующим, введенным в прямую кишку пальцем дотронуться до ректосигмовидного изгиба: острая кривизна между задним проходом и сигмовидной петлей может вызвать ошибочное впечатление, что в данном месте расположено механическое препятствие, хотя это в действительности совершенно физиологическое явление (Rickham, 1970).
Важным вспомогательным симптомом при распознавании врожденной атрезии кишок и вообще непроходимости проксимального отдела пищеварительного канала считают полигидрамниона. Это взаимоотношение известно более трех четвертей века, но клиническое значение знания этой взаимосвязи до сих пор не оценивается должным образом. Любой фактор, мешающий заглачиванию плодом амниотической жидкости или прохождению заглоченных таких жидкостей но пищеводу или верхнему отделу тощей кишки плода, может находиться в причинной взаимосвязи с развитием полигидрамниона у матери. Полигидрамнион не является патогиомическим для врожденной непроходимости кишечника, но, с другой стороны, у каждого новорожденного матери с полигидрамнионом необходимо заподозрить это заболевание до тех пор, пока не удастся доказать противоположное. Ошибочно то, что врачи-акушеры оценивают количество амниотической жидкости, в большинстве случаев, лишь приблизительно, хотя возможности точного измерения имеются (см. с. 15).
