Травматические повреждения почек - острые процессы в брюшной полости у детей
Из мочеобразовательного аппарата как раз почки наиболее часто подвергаются повреждениям. Ввиду сравнительно небольшой величины почек у детей (это относится ко всему мочеобразовательному аппарату), каждое более значительное их повреждение может составить серьезную угрозу для здоровья, не то жизни ребенка. С другой стороны, однако, детские ткани и клетчатка обладают чрезвычайной упругостью, восстановительной способностью и заживаемостью, благодаря чему даже тяжелые повреждения (при условии, конечно, своевременного и подходящего лечения) могут заживать поразительно досконально и без каких-либо последствий. Ввиду того, что почки в туловище занимают сравнительно скрытое положение, любое поразившее их повреждение может одновременно нанести ущерб также соседним органам- при повреждениях почек, поэтому, сравнительно часто встречаются сочетанные травмы и контузии (повреждения селезенки, печени, кишечника, диафрагмы, переломы ребер).
Повреждения почек встречаются наиболее часто при травмах и контузиях на транспорте, падениях с высоты, простом падении на спину, но также при ударе, толчке, пинке в бедренную область, в спину, в живот, при сдавлении между двумя вагонетками. Двенадцатое ребро может играть роль рычага, вокруг которого почка разрывается. При падениях с высоты разрывается пучок сосудов почечных ворот. Более часто поражается правая почка, что объясняется ее сравнительно большой фиксацией, вызываемой печенью. Повреждениям в особенности подвергаются расширенные, находящиеся не в обычном месте, увеличенные, гидронефротические, с обструкцией или с опухолью почки. Нормальная подвижность позволяет почке немного уклониться от полной силы удара, приходящего снизу. Околопочечная жировая клетчатка у детей примерно до 10 лет очень мало развита, что и увеличивает уязвимость почек в этом возрасте- вследствие тесного соседства брюшины и почки, лишь незначительно прикрытой, ушиб или прямой разрыв брюшины встречается у более серьезных повреждений почек намного чаще, чем у взрослых, что, в свою очередь, чрезвычайно увеличивает опасность таких травм в детском возрасте (Campbell).
Механизм повреждений (рис. 141) почек объясняется на основе гидростатических законов: действующая на любую часть жидкости сила передается массой равномерно во всех направлениях. Если на покрытый капсулой и наполненный кровью орган вдруг окажет действие острый удар или толчок, то это может вызвать целый ряд патологических изменений, начиная с простых мелких трещин жировой оболочки, через легкие контузии, вплоть до разрывов разной степени, к полному размозжению или отрыву почки от почечных сосудов и мочеточника (Campbell).
Рис. 141. Механизм возникновения повреждения почки: а — при ударе-толчке спереди последнее ребро действует в отношении почки в качестве рычага- б — при ударе-толчке сзади почка прижимается к печени, получая от нее ушиб- в — повреждение почки при падении с высоты: здесь наиболее часто повреждается корень почки с сосудистым аппаратом (обработано по Campbell).
С патолого-анатомической точки зрения (рис. 142а) различают: 1. ушибы (контузии)- 2. щели (трещины, разрывы)- 3. размозжения (дилацерации) почки- 4. отрывы почки от почечных ворот.
- Ушибы составляют 60 — 70 % всех повреждений почек. Это — экхимозы разной величины и количества с мелкими трещинами почечной оболочки (капсулы). Часто образуется небольшая субкапсульная гематома (рис. 142б). Излияние крови в почечные канальцы может получить клиническое проявление в виде микроскопической или макроскопической гематурии.
Щели и трещины разной глубины и количества проходят вдоль разветвления a. renalis, вследствие чего они обычно радиальные и поперечные. Почечная капсула может оставаться невредимой, под ней накопляется кровь, образуя субкапсульную гематому- если капсула разрывается, то образуется околопочечная гематома (рис. 142в), причем довольно большой величины. Она образуется также у новорожденных вследствие родовых травм, в частности при родах с ягодичным предлежанием- тогда она может сочетаться также с ушибом надпочечников.
В случае поражения разрывом также полости почки кровь скапливается в почечной чашечке и возникает гематурия (рис. 142г). При поражении разрывом капсулы и паренхимы, причем разрыв доходит до почечной чашечки, наряду с околопочечной гематомой имеет место еще инфильтрация мочи в окружение почки (рис. 142д). Моча просочивается вдоль околопочечной фасции вплоть до малого таза, мошонки, брюшной стенки, а в краниальном направлении до поддиафрагмальной области- в случае повреждения брюшины в брюшную полость. В случае появления инфекции может образоваться перинефритический пли почечный абсцесс.
Рис. 142. Разные виды повреждении почки: а — простая трещина- б — при трещине почечной корки кровь скапливается под невредимой оболочкой — возникает субкапсульная гематома- в — при разрыве капсулы образуется околопочечная гематома- I — при разрыве также полою пространства почки возникает гематурии- д - при разрыве всей почки, в том числе капсулы и полости, наряду с околопочечной гематомой имеет место еще инфильтрации мочи в окружение почки- е — размозжение, дилацерации почки (обработано по Paces и Campbell).
- Размозжение. Число дилацераций (рис. 142е) оценивают в 25 — 30 % всех повреждений почек. Травмами часто поражаются так же другие органы, будь они паренхимальные или полые. Грубое насилие повредило почку до того, что она размозжена, раздавлена кусочками вследствие многочисленных разрывов звездочного типа. В таком случае как почка, так и ее окружение могут легко инфицироваться.
4. Отрыв. Почка полностью оторвалась от почечного хилуса (ворот). Вопреки этому раненый может не истечь кровью- мы оперировали детей, поступивших к нам через 24 часа. Спазма a. renalis вместе с тромбом при пониженном кровяном давлении было достаточно для временной остановки кровотечения. Отрыв почки наблюдался также у новорожденных вследствие родовой травмы, опять, в частности, у родов с ягодичным предлежанием. Campbell на вскрытии видел новорожденного с оторванной почкой, свободно перемещающейся в брюшинной полости, а другой раз даже в грудной полости.
Симптомы. Несмотря на то, что повреждения почки сопровождаются в принципе одинаковыми симптомами, некоторые могут отсутствовать и количественно отличаться в зависимости от того, насколько серьезно повреждение. Эти симптомы наиболее умерены при легких контузиях, но намного более выразительны при более серьезных повреждениях, разрывах и размозжении.
Рис. 143. Заслонение контура левой бедренной области околопочечной гематомой при повреждении почки.
В первую очередь к ним относятся местные боли, умеренные, но и сильные в зависимости от степени повреждения почки. Они усиливаются при движении и глубоком вдохе, иной раз они локализованы в животе. Раненый прижимается к пораженной стороне. При быстро образующейся обширной околопочечной гематоме раненый жалуется на ощущение болезненного, тупого напряжения, давления. Коликообразные боли означают закупорку сгустками крови мочеточника. Болям отвечает чувствительность при пальпации пораженной бедренной области с максимумом, обычно, в косто-вертебральном углу, но может поражаться целый живот. В месте чувствительности при пальпации можно обнаружить также некоторую степень защитного напряжения мышц. Симптомы раздражения брюшины — будь они вызваны излиянием крови или излиянием мочи — обычно появляются не раньше, чем через 24 часа. Если они присутствуют раньше, то надо иметь в виду возможность сочетанного повреждения внутрибрюшных органов.
При более серьезных повреждениях можно в соответствующей бедренной области прощупать утолщение, опухоль, вследствие околопочечной гематомы или излияния мочи. Подчас такое утолщение заметно даже глазом (рис. 143), в частности, сравнивая его со здоровой стороной, когда на стороне повреждения нет обычного контура бедренной области. Более сильное защитное напряжение мышц, однако, может эту пальпаторную находку заслонить, прикрыть.
Часто встречающимся симптомом бывает тошнота и рвота- если она сочетается еще с прекращением отхождения газов и испражнений с метеоризмом, то такое повреждение может напоминать картину острой непроходимости кишечника, что отнюдь не является ничем редким, в особенности при более крупной забрюшинной гематоме.
Постоянным симптомом (в 90 %) является гематурия, раз микроскопическая, а другой хорошо заметная макроскопически, причем моча водянисто-красная, темно красная, багровая, со сгустками, или алая, так что дело имеем — как очень метко замечает Paces — скорее с кровью и мочой, чем с мочой и кровью.
При более серьезных повреждениях имеет место олигурия и даже анурия. Односторонняя анурия появляется вследствие поперечного разрыва почки, при крупномасштабном повреждении сосудистого оснащения почки, а двусторонняя в случае разрыва мочеточника и недостаточного функционирования второй почки, которая может совсем отсутствовать, а также, наконец, в случае повреждения обеих почек. Наиболее важной, однако, причиной анурии является шок. Подчас возникает задержка мочи, наиболее часто вследствие тампонады мочевого пузыря кровяными сгустками. Вопреки тому, что при изолированном повреждении почки не всегда может развиться шок, он все же встречается при всех более серьезных повреждениях почек. Он, во-первых, неврогенный вследствие прямого поражения почек и окружающих почечных и брюшнополостных сплетений, во-вторых — геморрагический. Он проявляет себя в виде отказа кровообращения, с бледными, холодными кожными покровами, покрытыми липким потом, мягким, учащенным пульсом, падением кровяного давления, беспокойством, жаждой, подчас также с дезориентацией. У детей не раз наблюдают позднее становление шока- это надо иметь в виду у всех повреждений почек и не удовлетворяться начальным мнимым хорошим видом ребенка, чтобы не проглядеть тот период, когда общее состояние травмированного ребенка начнет быстро ухудшаться и развивается тяжелый, и подчас даже необратимый шок.
Один ребенок среди наших раненых страдал джексоновской эпилепсией. Мы поначалу заподозрили повреждение мозга — эпидуральное кровотечение. Одновременно симптомы перитонита нас, однако, заставили произвести, прежде всего, лапаротомию, при которой мы обнаружили тяжело повреждённую почку и брюшинную полость, заполненную большим количеством кроваво окрашенной мочи- после ее удаления и нефрэктомии судороги прошли и ребенок выздоровел. Вначале, однако, все симптомы указывали на повреждение мозга.
Для распознавания повреждений почки не обойтись без экскреторной урографии (рис. 144). Она, однако, применима только тогда, когда раненый не находится в состоянии шока, так как в таком случае при падении кровяного давления урограмма не расценима, не читаема. Поэтому необходимо выполнить урографию еще до наступления шока или после его преодоления. Значение экскреторной урографии заключается — помимо прочего — также в том, что с ее помощью можно доказать функционирование почки на второй стороне: в 1935 году Turton и Williamson описали 4 повреждения врожденной одинокой почки, которую удалили по незнанию.
Рис. 144. Экскреторная урография у раненого в возрасте 3 лет с разрывом правой почки: а — на снимке спусти 20 минут после инъецирования нормальная урограмма слева- справа в месте лоханки заметно пятно контрастной массы нерегулярной формы- б-на заснятом через40 минут снимке часть контрастной массы скопилась под оболочкой правой почки около ее выпуклости- нерегулярная форма пятна массы сохранилась.
Более крупномасштабное околопочечное излияние крови выявляют даже на обзорной рентгенограмме живота в виде неясного, нечеткого контура тени печени и исчезновения края m. psoas. В случае появления в урограммах только деформаций одной из лоханок, вероятно, имеем дело с субкапсульным разрывом или только с разрывом лоханки. Дефект нерегулярных контуров в почечной лоханке обычно вызван кровяными сгустками. При трансренальном или транскапсульном разрыве контрастная
масса выливается в пространство около поврежденной почки. Почка может быть смещена, подчас очень выразительно, околопочечным отеком, излиянием мочи или кровоизлиянием.
Если не удавалось доказать функционирование поврежденной почки (оно может нарушаться рефлекторно) и если это позволяло состояние раненого, то прежде, обычно, рекомендовали выполнить пиелографию с целью исключения другого болезненного состояния, например, гидронефроза, опухоли Вильмса или другой опухоли почки, которые, помимо прочего, могут проявить себя в виде гематурии вследствие даже совсем небольшого повреждении. В настоящее время, однако, от этого исследования в большинстве случаев отказываются.
В последнее время хорошо зарекомендовала себя почечная ангиография по Seldinger, представляющая собой, на самом деле, суверенный метод. Хорошо себя зарекомендовала сонография.
Среди лабораторных исследований наиболее важным является регулярная проверка картины крови (уменьшение числа эритроцитов и уровня гемоглобина, увеличение числа лейкоцитов), анализ мочи (количество, гематурия, исследование остаточного азота, ионограмма (К+).
Лечение. Большинство повреждений почек не нуждаются в хирургическом, оперативном лечении, заживая самопроизвольно путем консервативного метода: постельный режим, назначение антибиотиков, переливание крови. Раненого оперируют в случае постоянного падения кровяного давления, все большего учащения и смягчения пульса, уменьшения числа эритроцитов и снижения уровня гемоглобина. Значение при этом имеет также гематурия, но необходимо иметь в виду, что при закупорке мочеточника в мочевой пузырь может попадать лишь немного крови или она туда вообще не попадает. Поэтому при решении вопроса оперировать или нет, необходимо исходить из общего состояния, по которому принимают решение: либо действовать консервативным методом, либо оперировать. В случае колебаний рекомендовано выполнение операции.
С целью не проглядеть сочетанное внутрибрюшное повреждение или травму к почке проникают всегда трансперитонеальным доступом. Мелкие трещинки можно ушивать, но только при уверенности, что кровотечение надежно остановлено. В подходящих случаях можно ограничиться частичной нефрэктомией с сохранением остающейся почки. Неотложную нефрэктомию производят, если не удается остановить сильное кровотечение без перевязки существенной части артерийных сосудов почки, если более четверти почечной ткани лишено кровоснабжения. Были, однако, выполнены успешные операции даже поврежденных таким образом почек.
Следует добавить, что экскреторную урографию необходимо повторить через 3 и 6 месяцев, и кровяное давление проверять ежемесячно на протяжении минимально одного года после повреждения.
Травмы и контузии почек относятся к часто встречаемым и серьезным заболеваниям детского возраста. При поздней или несоответствующей терапии они могут привести к трагическому исходу. С другой стороны, однако, детский организм способен исправить даже такие изменения, с которыми организму взрослых не справиться. В подавляющем большинстве случаев можно действовать консервативным методом- консервативным является также наш операционный метод. Но при неуверенности или колебаниях всегда необходимо — после преодоления шока — приступить к неотложной операции.
