Расстройства и дефекты телесных жидкостей - острые процессы в брюшной полости у детей
Расстройства и дефекты телесных жидкостей при острых процессах в брюшной полости у детей
Расстройства гидратации и кислотно-щелочного равновесия у детских пациентов встречаются намного более часто и интенсивно, чем у взрослых.
На это обстоятельство указывает ряд причин: 1. Оборот жидкости на единицу телесной массы у жидкостей и минеральных веществ у грудных детей в три раза больше, чем у взрослых. 2. У грудных детей намного легче появляется ряд болезненных состояний, вызывающих ненормальные, чрезмерные потери воды и солей, объем которых намного превышает потери у взрослых пациентов, страдающих этим же заболеванием. 3. Почки грудных детей по сравнению со взрослыми функционально менее совершенны, в частности, с точки зрения регуляционных механизмов гомеостаза.
При постановке диагноза и определении способа лечения расстройств соматических жидкостей и солей необходимо соблюдать не только основные физиологические принципы регулировки соматических жидкостей, а также в одинаковой степени специфические требования, вытекающие из потребностей хирурга.
Под соматической (телесной) жидкостью подразумевают воду вместе с растворенными, разбавленными в ней веществами. Объем телесной жидкости индивидуально колеблется в зависимости от количества жировой ткани, так как в ней содержится лишь 13 % воды, а также от возраста. У новорожденных соматическая жидкость составляет 70—83 % телесной массы, а с продвигающимся возрастом ее объем уменьшается.
Эта разница идет за счет внеклеточной жидкости, так как количество внутриклеточной жидкости во всех возрастных группах практически одинаково. Несмотря на это, грудной ребенок не защищен лучше от обезвоживания: наоборот, количество внеклеточной жидкости является функцией обмена вещества, ввиду чего у грудного ребенка вследствие несравненно большей интенсивности метаболизма на одну базальную калорию приходится намного меньше воды, чем у более старшего ребенка.
Растворенные вещества. Концентрация растворенных веществ в телесной жидкости поддерживается на одинаковом уровне, независимо от возраста, но их абсолютное количество, наоборот, от возраста зависит. Например, у грудного ребенка больше натрия на 1 кг массы без жира, что дано большим объемом внеклеточной жидкости (ЕСТ), в то время как у более старшего ребенка больше калия, так как у него больше мышечной массы. В клинической литературе концентрация растворенных веществ указывается как в весовой, так и молярной концентрации. Весовая концентрация применяется в большинстве случаев у неэлектролитов. Необходимо напомнить, что больше не употребляются термины "миллиграммпроцент" или "граммпроцент", а разрешено только употребление сокращений "мг/1000 мл" или "г/1000 мл".
Основным исполнительным органом гомеостаза внутренней среды являются почки. Сравнивая функции почек детей грудного возраста и взрослых, можно обнаружить ряд морфологических и функциональных различий и отличий. Тем и объясняется, почему расстройство телесных жидкостей и их дефекты встречаются более часто и носят более серьезный характер у грудных детей, чем у других возрастных групп.
а) Морфологические отличия касаются, в частности, кубического эпителия, прикрывающего внутренний листок sacculus Bowmani, который, быть может, затрудняет фильтрацию. Проксимальные канальцы у новорожденных, по сравнению с почечными клубочками, небольшие, а также петли Henle коротки, так как они удлиняются только но мере дальнейшего развития.
б) Фильтрация через почечные клубочки относится к поверхности туловища. В раннем детском возрасте эта поверхность, однако, слишком велика, по сравнению с телесной массой, ввиду чего эти данные для детского возраста с учетом функциональной мощности почек отнюдь не благоприятны. Если за эталон сравнения принять общее количество воды в человеческом теле, то недостаточность фильтрации через почечные клубочки, по сравнению со взрослыми, имеет место лишь на протяжении первых двух дней жизни. Заметные отличия наблюдаются в характере реакции на нагрузку водой, хотя новорожденные в состоянии такую воду выделить. Наиболее заметное отличие заключается в работе почек детей раннего возраста, а именно в их способности концентрировать мочу. Дети в течение данного периода выделяют менее концентрированную мочу, а при нормальных обстоятельствах вырабатывают гипотоническую мочу. Здоровый грудной ребенок, однако, способен вырабатывать гипертоническую мочу, хоть и не в той степени, как взрослые. Отсутствие ее выработки не может быть вызвано нечувствительностью разбавляющего участка нефрона к ADH, как раньше полагали. Также клиренсовые исследования обнаруживают заметные отклонения от взрослых, свидетельствующие о некоторой незрелости всех почечных функций, созревающих разными темпами по мере развития ребенка. Дети в новорожденческом возрасте страдают более часто расстройством кислотно-щелочного обмена веществ, в частности ацидозом. Это объясняется, помимо прочего, неспособностью почек вырабатывать достаточный градиент pH между кровью и мочой, а также выделять Н+, регенерируя, таким образом, плазматический бикарбонат. Большая уязвимость кислотно-щелочного равновесия объясняется также неустойчивостью фильтрации через почечные клубочки в этом возрасте, что оказывает неблагоприятное действие на столь частые случаи расстройства внеклеточной жидкости. Серьезность метаболического ацидоза у молоденьких грудных детей усиливается также недостаточной готовностью дыхательной компенсации.
Итак, имеется достаточно доказательств того, что отдача почек детей раннего возраста по всем показателям более низка. Несмотря на то, что эти дети, будучи здоровыми, поддерживают свои гомеостатические константы на одинаковом уровне, в случае болезни их почки в этом возрасте намного более уязвимы, вследствие чего организм намного медленнее поправляется после тяжелых расстройств и дефектов соматических жидкостей.
Дефекты объема осмолярности
С функциональной точки прения телесная жидкость делится на две части: на внеклеточную жидкость (liCT) и внутриклеточную жидкость (ICT).
Объем внеклеточной жидкости поддерживается на постоянном уровне благодаря тому, что постоянно поддерживается общее количество растворимых веществ, в первую очередь путем их управляемого расхода, с одновременным поддержанием постоянного осмотического давления внеклеточной жидкости на основе регулируемого приема и расхода воды.
Антинатрий-уретическая система. Выделение почками натрия находится под действием альдостерона, регулировка которого обеспечивается несколькими, друг от друга независящими механизмами. К числу важнейших из них относится система ренин-ангиотензин-альдостерон. Репин выделяется околоклубочковым аппаратом почек- в результате его действия на специфический плазматический глобулин образуется, вырабатывается ангиотензин 1. Путем отщепления двух аминокислот вследствие действия специального плазматического энзима вырабатывается наиболее эффективное вещество — ангиотензин II, специфически повышающий кровяное давление, а также стимулирующий выработку альдостерона.
Антндиуретическая система. Гомеостаз осмотического давления поддерживается регулируемым приемом и расходом жидкости. Питье в качестве организованной моторической реакции имеет свой центр в переднем гипоталамусе. В раннем детском возрасте регулирующий механизм жажда — питье вследствие невозможности достаточной коммуникации часто изменяет, отказывает, вследствие чего его обычное проявление в данном возрасте — беспокойство, повышенная температура — не раз толкуется ошибочно.
Расход воды управляется осью гипофиз — надпочечник. В гипоталамических ядрах вырабатывается адиуретин (вазопрессин, ADH), поступающий в заднюю долю гипофиза, откуда он подается в обращение.
К физиологическим импульсам выдачи ADH относятся, в первую очередь, осмотические импульсы (подъем осмотического давления стимулирует расход АПН, снижение его ингибирует), а также объемные импульсы (при объемной денлеции начинается выделение ADH — этот механизм включается при потере внеклеточной жидкости, отвечающей 5 % телесной массы). Наряду с этим ADH высвобождается на основе импульса некоторых лекарств.
У здорового человека запас объема телесной жидкости и солей удивительно постоянный изо дня в день, несмотря на изменяющийся прием жидкости и суточные колебания. Такое постоянство вытекает из наличия тонко налаженных механизмов в почках, а также из других гуморальных факторов: ADH, альдостерона и остальных, способных выделить излишнее количество при неожиданном изобилии воды и электролитов или, наоборот, их удержать в случае ограниченного их приема.
Развивающийся ребенок всегда имеет положительный калорический баланс, так как рост связан с пропорциональным укладыванием телесного жира, а также телесной жидкости, представляющей собой составную часть вырабатывающейся новой телесной массы. Составные части приема жидкости при полном здоровье обеспечиваются преимущественно пищей, которая, одновременно, является источником приема минеральных веществ и калорий. С точки зрения приема жидкости это означает не только обычный прием воды в пище в жидкой форме, а также содержимое воды в плотной пище, составляющее в большинстве
случаев 60—80 % общего приема жидкости. К этому следует добавить жидкость, получаемую из следующих двух скрытных источников:
а) воду, вырабатывающуюся при окислении жиров и углеродов-
б) преформированную внутриклеточную жидкость, поступающую во внеклеточное пространство при катаболизме или болезни. Также наличие в ненарушенных клетках калия может стать скрытым источником, если ткань метаболизировалась или разрушилась в связи с распадом некротической ткани.
В большинстве случаев такой прием жидкости с клинической точки зрения мало значителен, за исключением тех случаев, когда имело место серьезное повреждение или полный вывод из строя почки в олигурической фазе острого тубулярного некроза. К этому, конечно, следует добавить еще любую парентеральную жидкость, например, при сочетании обоих видов приема пищи или при исключительно парентеральном питании.
Факторы расхода жидкостей и солей можно разделить на группу функционирующих в здоровом состоянии, а также на группу факторов, проявляющихся исключительно при заболевании. В здоровом состоянии жидкость расходуется через кожные покровы, легкие, почки и пищеварительный канал.
Испарение воды через кожные покровы и легкие, служащее также регулятором температуры, называют нечувствительной перспирацией. При этом механизме имеет место утечка воды без электролитов. В виде пота, служащего вторичным терморегуляционным механизмом, действующим скорее интермиттирующим образом в зависимости от температурных условий и эффективности остальных терморегуляционных механизмов, имеет место утечка воды и электролитов. Пот содержит натрий и хлориды в среднем 30—40мэкв/л, а также незначительное количество калия. Потеря жидкости через стул у детей с формованным стулом, как правило, небольшая, но она приобретает значительный масштаб при появлении поноса.
Основной формой утечки воды из организма является моча. Это — единственный путь специфической реакции организма в интересах регулировки сохранения объема и состава телесной жидкости. Здоровая почка — целевой орган целого ряда гуморальных, а также других регулирующих механизмов, которые могут обеспечить оптимальный состав мочи в широком масштабе. У почки с точки зрения излишка большой допуск, который, однако, может уменьшаться вследствие действия ряда факторов при заболевании. С точки зрения недостатка у почки удивительная функциональная способность. При нулевом приеме жидкости она вырабатывает минимальное количество максимально концентрированной мочи. Этим и замедляются дальнейшие потери воды из организма. Почка однако, не в состоянии вырабатывать мочу без жидкости ("плотную мочу"), а также вырабатывать "новую" воду без приема жидкости. Аналогично ограничение количества натрия или калия и его сведение до нуля приводит к тому, что эти электролиты на самом деле исчезают из мочи, но при продолжительных внепочечных потерях почка не в состоянии выработать новые для восстановления их уровня. Замена этих солей может иметь место только извне, либо через рот, либо парентерально.
Чрезвычайные, ненормальные потери, связанные с расходом воды и электролитов, можно разбить на две категории:
а) потери нормальным путем, но в ненормальном количестве-
б) потери ненормальными путями.
В педиатрической практике целый ряд знакомых ситуаций относится к первой категории, причем в этом плане наиболее важными являются потери через пищеварительный канал при поносе.
Стул содержит модифицированные кишечные выделения, обеспечивающие пищеварение. При повышенной подвижности кишечника и по другим причинам, действующим на реабсорпционные процессы, сецернированная жидкость выделяется в видоизмененной форме. Типичный состав стула у грудного ребенка с поносом: гипотоническая жидкость, содержащая натрий, калий, хлориды и HCO3. Количество изменяется, но может составить до 5 % телесной массы (50 мл/кг) на протяжении суток. Иным примером могут служить потери в виде пота у пациентов с мукосвисцидозом, приводящим к ненормально большим потерям электролитов (NaCl больше 100 мэкв/л). Если дефицит не покрывается в короткий срок, то быстро наступает соляная деплеция. Потери сверх нормы через мочу имеют место также у пациентов с питуитарным или нефрогенным несахарным диабетом, когда пациент не в состоянии отрегулировать объем выделяемой мочи. У пациентов с адреногенитальным синдромом с соляным расстройством или с хроническим заболеванием почек имеет место обязательная потеря натрия в моче. Количество остается без изменений, но способность почки реабсорбировать натрий (т. е. недостаточное функционирование AD) приводит к соляной деплеции. Наоборот, первичный альдостеронизм сопровождается повышенной потерей калия в моче. Даже при невредимом тубулярном механизме имеет место повышенная потеря калия при терапии диуретиками или кортикоидами.
Потери жидкости и солей сверх нормы необыкновенным, ненормальным путем имеют место наиболее часто при потере выделений верхнего отдела пищеварительного тракта. Рвота приводит к потере НС1 или к потерям натрия, калия и НСО3 при потере выделения проксимальной кишки. Свищи или дренажи лишают организм воды, натрия, калия и либо водородных, либо НСО3 ионов — в зависимости от места потери в пищеварительном тракте.
При оценке водного и соляного балансов необходимо учитывать все пути поступления и приема, а также все пути потери при нормальных, а также при патологических обстоятельствах ненормальными, необыкновенными путями. Врач, занимающийся пациентом с ненормальной потерей воды и солей, обязан сосредоточить свои усилия на прекращение очередных потерь, на определение объема водного и соляного дефицитов и на их как можно более быстрое и надежное устранение, а также, наконец, на обеспечение достаточного поступления воды и солей с целью возмещения обычных текущих потерь в то время, когда пополняется дефицит воды и солей в организме.
