Ано-ректальные аномалии - прогноз - острые процессы в брюшной полости у детей
Прогноз. Оценка результатов — по крайней мере у высоко расположенных аномалий (высоких дефектов), т. е. у типа III и редко встречающегося типа IV — не легкая. Отличных результатов достигают у типов I—II. У высоко расположенных аномалий смертность снизилась до 10 % и того меньше, но функциональные результаты зачастую плохие, будь то вследствие первичного повреждения иннервации, будь то в результате несоответствующей оперативной техники. Кстати, даже в очень опытных руках результаты очень часто мало удовлетворительные. В интересах их улучшения детский хирург, досконально осведомленный в области анатомии, физиологии и эмбриологии этой зоны, должен быть готов следить за больным и лечить ею на протяжении многих лет, преисполненный терпения, понимания. Только таким образом можно уменьшит число страдающих, не раз, к сожалению, думающих о самоубийстве, метко Mazal названных "ректальными инвалидами". Эти аномалии и дефекты заслуживают еще одного примечания. Осмотр и обследование пальцами заднего прохода могут, на самом деле, иметь жизненную важность для новорожденных — ведь ано-ректальные аномалии и дефекты относятся к наиболее часто встречаемым аномалиям пищеварительного тракта. Поэтому и предельно обидно — и не раз трагично —, когда аноректальный дефект диагностируют только после того, когда он проявил себя в виде острой непроходимости кишечника со рвотой, растяжением и вздутием живота на протяжении нескольких суток.
Несколько замечаний заслуживает также хирургическое лечение возможного недержання кала. Не оправдали себя пластические операции из m. gluteus, производимые, например, Zahradnicek. Не зарекомендовали себя также пластики с помощью m. gracilis, будь то по первоначально предложенному методу Pickrell, будь то в модификации Hartl. Мышца всегда, в конце концов, превращается в тяж соединительной ткани, и затруднения, связанные с испражнением стула, не раз, наконец, намного хуже, чем первоначальное недержание кала. Мы поэтому начали заниматься данной проблематикой на трупах, а также путем экспериментов на животных. Результаты работы Vlasakova и Grim можно очень кратко обобщить следующим образом:
- Замена мышцы с помощью "мышечной каши" находится пока в стадии эксперимента.
- То же самое относится к применению лишенной нервов мышцы (m. palmaris longus), как предложил Hackelius.
- То же самое относится к применению "воротника" вокруг наиболее дистально расположенного отдела прямой кишки, образованного из серозно-мышечного слоя толстой кишки.
- По нашему мнению, в настоящее время самым подходящим методом является использование musculus gracilis. Но отнюдь не так, как это делают обычно, т. е. по методу Pickrell или по модификации, например, Hartl, а именно по нашему следующему методу: прежде всего совершенно очевидно, что нельзя повредить нервно-сосудистый hilus m. gracilis ни при операции, ни после нее. При этом из musculus gracilis не образуют петлю, так как было установлено, что перемещенная мышца при транспозиции должна проходить точно так же, как до нее. Это значит, что если m. gracilis проходит прямо, то она должна проходить прямо также после операции. Из нее не надо образовать петлю, так как она, впоследствии, вырождается. Надо, следовательно, действовать следующим образом: проксимальные отрезки обеих m. gracilis проводят через подкожный туннель сзади заднепроходного отверстия и из самой дистальной части прямой кишки, где обе ветки musculus gracilis подшивают друг к другу, образуя своего рода вилку "V"-образной формы. При сокращении мышцы прямая кишка притягивается вперед, увеличивается ее кривизна и ее недержание налаживается. Так как ход мышцы после транспозиции не меняется, остается прежним, т. е. продольным, мышца не вырождается и при условии интенсивной реабилитации ее функционирование может замечательно улучшиться. Мы впервые эту операцию произвели в 1979 году не из-за недержания после операции аноректальной аномалии, а из-за недержания у ребенка, образовавшегося вследствие операции обширной крестцово-копчиковой тератомы. Результаты очень неплохие. С тех пор мы действуем практически только данным способом у большинства случаев недержания кала, в том числе недержаний после операций аномалий и дефектов ано-ректальной области (Dittertovd-Ylasakova, Grim, Tosorskij et al1982).
