Мекониевый перитонит - острые процессы в брюшной полости у детей

Обычно указывают, что первое описание мекониевого воспаления брюшины дал Simpson (1938)- тот, однако, на самом деле описал новорожденческий пиогенный перитонит. В ЧССР это заболевание описано Wagner (1936), затем Pavlice (1955) и Raska с ToSovsky (1961). О его капсульной форме писали в ЧССР впервые Tosovsky с Kabelka и Kolihova (1975).
Мекониевое воспаление брюшины отличается реактивными, рассеянно-эластическими изменениями негноящегося типа, связанными с макрофагической реакцией. Оно вызвано попаданием мекония в брюшинную полость через перфорацию кишечника. Перфорация кишечника в большинстве случаев появляется в течение внутриутробной жизни — такого рода заболевание наблюдают еще у плодов в возрасте 6 месяцев, но она может возникнуть также во время родов или через несколько часов после них. Эти случаи поздней перфорации, по мнению некоторых авторов, не относятся к мекониевому перитониту, а скорее к новорожденческому перитониту (см. с. 322).

Рис. 94. а — Мекониевый перитонит- обзорная рентгенограмма живота в передне-задней проекции с пневмоперитонеумом и кальцификациями- б — то же самое в боковой проекции- в — мекониевый перитонит с капсулой- громадная полость в животе с уровнем жидкости, сводчато перекинутым пузырем газа.
В месте перфорации появляются локализованные воспалительные изменения и прочные сращения и спайки, богато васкуляризованные и содержащее осадки извести. Пораженные петли (обычно поражается неполная половина) значительно расширены. Часто нет возможности установить причину перфорации- подчас причиной является острая непроходимость кишечника, болезненно измененный меконий, вызывающий мекониевый илеус. Если перфорация не закроется еще до родов, то через нее в брюшинную полость попадает содержимое кишечника, причем больше не стерильное, вследствие чего мекониевое воспаление брюшины, первоначально асептическое, быстро превращается в гнойное.
Для клинической картины характерны симптомы, указывающие скорее на острую непроходимость кишечника. Ребенок выбрасывает рвотные массы, содержащее желчь, а позднее содержимое более нижних отделов кишечного аппарата. Меконий не отходит, его находят на пальце при обследовании через задний проход. Живот вздут, причем это вздутие все ухудшается, и рвота появляется все чаще и обильнее. На обзорной рентгенограмме (рис. 94а, б) в висящем положении определяются уровни с пузырьками газа, а также очень характеристические пятнистые тени нерегулярных контуров, отображающие кальцификацию (Neuhauser, 1944) Эти тени — одна и больше—локализованы в просвете кишечника, в кишечной стенке или свободно липнут к брюшинной поверхности кишечника или внутрибрюшных органов. Интересно отметить, что кальцифицированные узелки на брюшине, внешностью и размером напоминающие зернышка песка, описаны еще Morgagni (1761). Пневмоперитонеум доказуем только у больных с не залеченной еще перфорацией. Уровни жидкости отсутствуют, если ребенок одновременно болеет также мекониевым илеусом.
Лечение. При операции необходимо, прежде всего, восстановить проходимость кишечника — восстановить нарушенный пассаж, что в большинстве случаев не обходится без относительно большой резекции кишечника, при которой удаляют болезненно измененные и расширенные кишечные петли. Ввиду того, что при перитоните у новорожденного надежды на лечение анастомоза очень небольшие, в настоящее время рекомендуют (Rickham, 1970) производить скорее осевую энтеростомию, которую, однако, надо закрыть (потери жидкости через устье серьезные, а также раздражение кожи не надо недооценивать) как можно раньше, обычно через неделю. Для облегчения закрытия стомы выгодно с момента начала функционирования энтеростомии наложить мелкий зажим на перегородку между обоими соустьями. Закрытие затем теоретически выполнимо также вне брюшины, но лучше действовать нормальным путем, то есть внутри брюшины. Интерес представляют наблюдения Morse и Clatworthy, что наибольшие болезненные изменения кишечника встречаются непосредственно ниже дуоденоеюпального изгиба и затем еще в нижних отделах подвздошной кишки.
Прогноз серьезный, но в ведущих клиниках умеют спасти почти 1/3 больных.

Мекониевое капсульное воспаление брюшины

Оно является особой разновидностью мекониевого перитонита. Оно возникает аналогично предыдущему. В брюшной полости образуется громадный полый мешок, стенка которого часто совпадает с передней
брюшной стенкой. Образована она салоподобной, местами кальцифицированной мембраной. Мешок наполнен окрашенной желчью жидкостью. После аспирации наблюдают своеобразную картину: в стенке мешка, наиболее часто в задней, имеется кратерообразное устье небольшого кишечного свища с вывернутой слизистой оболочкой. Из этого устья, относящегося в большинстве случаев к подвздошной кишке, отходит желчный секрет с пузырьками газа. Аборальная кишечная петля обычно в своем самом верхнем отрезке на небольшом участке рубцевато облитерирована.
Клиническая картина со рвотой и заметно вздутым животом указывает скорее на острую непроходимость кишечника, чем на перитонит, но предоперационное распознание возможно, так как даже обзорная рентгенограмма в висящем положении дает совершенно типичную картину (рис. 94в): вся брюшная полость заполнена жидкостью, образующей один большой уровень, над которым сводом стоит громадный пузырь газа, заполняющий весь живот. Кишечные петли вытесняются вне этого образования кверху или кзади, плавая в нем. В стенке полости имеются мелкие кальцификации.
Лечение заключается в удалении содержимого полости и, по возможности, устранении ее стенки, что в большинстве случаев, однако, не удается сделать, так как она сращивается со стеночной брюшиной, а дальше в восстановлении проходимости кишечника.
Прогноз одинаково серьезен, как при неограниченном мекониевом перитоните.

Микроколон

Микроколон не является самостоятельной нозологической единицей
(Barta, 1954, Tosovsky 1959), а симптоматическим понятием, результатом гипофупкционирования толстой кишки, наблюдаемого, например, при мекониевом илеусе, у врожденных атрезии терминальной подвздошной кишки или самого проксимального отдела толстой кишки и, наконец, подчас у редких форм болезни Гиршпрунга, при которых аганглиоз поражает всю толстую кишку. Мы об этом симптоме упоминаем ради комплектности изложения. Между прочим, Barta не считает название микроколон подходящим, так как толстая кишка не сокращена, а только сужена. Обоснованное предложение Barta употреблять вместо названия "микроколон" термин "этепоколон" не было, однако, реализовано и не вошло в обиход.