Инвагинация - лечение - острые процессы в брюшной полости у детей
Видео: Лапароскопия, разделение спаек (laparoscopy, a division of adhesions).
Лечение начинается с попытки дезинвагинировать путем гидростатического давления с помощью бариевой взвеси под скиаскопическим контролем. Прежде — из-за страха перед перфорацией или дезинвагинацией гангренозной кишки — к этому методу не прибегали, если с начала болезни прошло более 24 часов. На основе исследований Ravitch в настоящее время известно, что такие опасения не обоснованы, если высота введения раствора (массы) не превысит 90 см. Ravitch рекомендует ввести ребенку желудочный зонд, опасаясь осложнений при рвоте в темном помещении рентгенологического зала. Ребенку сделана премедикация и по мере необходимости ему внутривенно вливают соответствующие растворы или переливают кровь. Жидкую, теплую бариевую взвесь ребенку вводят через более широкий катетер с высоты, не превышающей 80—90 см, в количестве 1/2—3/4 л. Ребенок находится под рентгеновским аппаратом в положении Тренделенбурга. Взвесь вводят медленно, чтобы расслабление происходило при низком давлении. Ravitch рекомендует для этой цели шариковый катетер Foley. Никогда не следует предпринимать попыток выполнить вмешательство через брюшную стенку в смысле старых методов вправления- только очень опытный хирург может прибегнуть к нежному массажу через брюшную стенку. Положительный результат проявляется, прежде всего, в поразительно быстром улучшении общего состояния ребенка, который успокаивается и часто засыпает. Объективно наблюдают уплощение полукруглого дефекта и постепенное продвижение "головки" взвеси через илеоцекальный клапан в подвздошную кишку- тень слепой кишки при этом должна быть точно ограничена, имея везде одинаковую ширину и интенсивность. Нижний отдел подвздошной кишки тоже должен быть наполнен с целью определения наличия илео-илеальной инвагинации. Газы и стул отходят сразу после устранения непроходимости кишечника.
Некоторой невыгодой этой терапии является то, что она, конечно, безрезультатна при инвагинации энтерического типа. Кроме того, при ее применении имеется некоторая опасность разрыва кишки и смертельного коллапса, в особенности при инвагинации дивертикула Меккеля или червеобразного отростка- невыгодно также то, что при ее применении нет представления о состоянии стенки пораженной кишки, ни о возможном наличии множественных инвагинаций. Поэтому этот метод применим только в хирургических заведениях, где имеется наготове все необходимое для выполнения операции. У Ravitch при консервативной терапии срок лечения сократился и, по сравнению с операцией, смертность снизилась. Среди 77 случаев не было ни одного смертельного, у Hellner — среди 160 и аналогично у Nordentoft.
Ravitch считает дезинвагинацию путем гидростатического давления с помощью бариевой взвеси под скиаскопическим контролем методом выбора при соблюдении следующих принципов: высота введения взвеси не должна превысить 90 см: принципиально противопоказаны массажи и другие манипуляции на животе- для введения бариевой взвеси применяют ректальную трубку Foley с шариковидной прокладкой, страхуемую путем скрепления ягодиц пластырем. Если слишком быстрое прохождение бариевой взвеси затуманивает ирригоскопическую картину, то Ravitch заставляет ребенка испражниться и после испражнения он без колебаний повторно вводит бариевую взвесь. О проходимости он убеждается дачей цитрокарбона и слабительного средства, вводимых через желудочный зонд. При соблюдении этих принципов этим методом расправляют также инвагинацию, длящуюся дольше 24 часов. Средний срок до дезинвагинации у него составлял 24 часа, но ему удалось расправить также инвагинации, длящиеся 48—96 часов! Он утверждает, что при соблюдении этих принципов нет опасности перфорации.
В Московской больнице им. Филатова в качестве негативной контрастной массы применяют воздух, используя его одновременно в качестве средства для дезинвагинации.
Есть большие надежды, что в недалеком будущем ультразвук придет на смену рентгенологическому исследованию при наблюдении за дезинвагинацией под скиаскопическим контролем (Ridzoii, 1985).
Хирургическое лечение:
а) Предоперационная подготовка. Если предоперационная подготовка имеет столь важное значение для лечения всех остальных процессов в брюшной полости, то это во много раз больше относится к инвагинации, так как от нее нельзя отказаться даже у больных, у которых как будто нет отклонений от нормы. К проведению предоперационной подготовки при дезинвагинации относится все сказанное в общей части по поводу опорожнения желудка, предупреждения потери тепла и т. д.- только следует еще раз подчеркнуть важное значение внутривенного вливания жидкости, а при инвагинации с кровотечением также переливания крови. Потеря крови при инвагинациях довольно значительная и, поэтому, переливание крови является весьма важным фактором, снижающим смертность при этом заболевании (Polak, 1936). В первом периоде инвагинации большую роль играет нервная система- благоприятное действие мезокаина в этих случаях известно — поэтому не следует забывать о прибавлении его во вливаемую жидкость. Также невроплегические средства, по всей вероятности, действуют благоприятно.
Рис. 57. Способ произведения дезинвагинации.
Но даже детей с коротким анамнезом не следует оперировать до обеспечения внутривенного вливания жидкости. Детей с заболеванием, затянувшимися более, чем 24 часа, необходимо подготовить к операции особенно тщательно. Они обезвожены не только вследствие того, что не пьют и что их рвет, но также вследствие потери большого количества жидкости в расширенных кишечных петлях и плазмы в свободной брюшной полости, а также в отекшей и просачивающейся кишечной стенке и просвете кишечника. У продвинувшихся случаев в животе имеется значительное количество жидкости с примерно одинаковой концентрацией белка, как и в плазме крови. Это следует иметь в виду при восстановлении водного режима. Можно не напоминать, что операцию не следует начинать до выведения больного из возможного состояния шока вопреки усилию оперировать как можно скорее. Само собой разумеется, что необходимо отсасывать содержимое желудка.
б) Собственно операция. В порядке исключения ее могут производить под местной анестезией, но по мере возможности предпочтение отдают общему эндотрахеальному наркозу. Брюшную полость вскрывают всегда справа, даже если опухоль прощупывается влево: если при расправлении инвагинации возникают затруднения, то это почти без исключения имеет место в илеоцекальной области- поэтому мы производим лапаротомию именно в этом месте. Надежен парамедианный разрез с центром на уровне пупка, но можно ограничиться также поперечным поочередным разрезом, по надобности хорошо расширяемым.
Собственно дезинвагинацию (рис. 57) производят по мере возможности путем выдавливания, а не подтягивания- в запущенных случаях, однако, допустимо прибегнуть также к осторожному, легкому подтягиванию (Polak), возможно в брюшинной полости, избегая эвентрации. В ранних периодах такое расправление проводится обычно просто и легко, позднее расправление становится значительно более трудным. Дезинвагинацию облегчает ряд дополнительных мер: в соответствующую брыжейку впрыскивают 1 % раствор мезокаина, не экономя теплый физиологический раствор. Ввиду того, что дезинвагинация представляет собой самую небольшую нагрузку для ребенка, следует попытаться произвести ее во что бы то ни стало, но по возможности, конечно, как можно бережно и осторожно. Пораженная инвагинацией кишечная стенка бывает очень хрупкой и легко разрывается. Трещины в серозной оболочке, хотя сами по себе мало опасны, предупреждают о возможности перфорации мышечного слоя и слизистой оболочки. Длинные и глубокие трещины ушивают, а более маленькие оставляют без шва.
После расправления инвагинации — при продолжительных и терпеливых усилиях оно удается в более чем 90 % случаев — необходимо хорошо проверить пораженную кишечную петлю и убедиться в ее жизнеспособности, в частности в тех случаях, когда все образование вынуто из лапаротомической раны.
Наше отношение к резекции приведено в посвященной завороту главе (с. 121).
При резекции и анастомозе действуют обычным способом, только в настоящее время отказываются от так называемого асептического анастомоза по Swenson, а также от перестраховки кишечного шва методом временной стомии.
Оперативная техника при невозможности расправления инвагинации
(рис. 58). Резекция кишки у новорожденного все еще остается очень серьезным вмешательством. Поэтому надо стремиться — по возможности — к расправлению инвагинации. В определенном числе случаев, однако, дезинвагинация не удается. Тогда было бы ошибочным рисковать разрывом кишки и, тем самым, заражением раны и брюшинной полости вследствие чрезмерно насильственных попыток. В таких случаях можно действовать несколькими способами:
- Brown рассекает шейку инвагината, образующую плотное, ущемляющее кольцо, через которое не удается вывести наружу отечный инвагинат. Благодаря этому дез инвагинация облегчается. Разрез в кишке он ушивает. Заражение брюшинной полости при этом способе практически неизбежно- нами этот способ не применяется.
- В последнее время некоторые хирурги возвращаются к старому способу (Konig, Rydygier, Lejars), на который вновь обратили внимание Maunssel, Delore, Giradier и Poldk:
Слепую кишку вскрывают продольно, выводят из нее инвагинат и резецируют его примерно 1,5 см перед шейкой.
Рис. 58. Снимок невправимой инвагинации, заснятый во время операции.
Перевязав несколько кровоточащих сосудов брыжейки, циркулярно подшивают друг к другу оба цилиндра инвагинационных культей. Разложенную кровь и токсически действующее содержимое из кишки отсасывают и наполняют ее теплым физиологическим раствором. По необходимости можно разрез слепой кишки заменить стеночной цекостомией, через которую можно впредь инъецировать теплый физиологический раствор. Цекостомия самопроизвольно заживает через несколько дней. Заканчивая операцию, выгодно ввести высокую клизму физиологического раствора, удаляя таким образом из толстой кишки кровь, слизь и все ее содержимое.
- В 1952 г. White и Dennison описали следующую модификацию: если во время операции выясняют, что расправить инвагинацию не возможно, то накладывают стеночный анастомоз между подвздошной и восходящей ободочной кишками. Если кишка не показывает изменении, они ее погружают в брюшную полость, а при гангрене выводят ее наружу. Этот метод исходит из того, что по опыту инвагинат лишь очень редко поражается гангреной- наложенный в области инвагинации анастомоз восстанавливает проходимость и останавливает дальнейшее прогрессирование инвагинации.
- Barnes резецирует инвагинат из разреза инвагината:
а) подшивает инвагинат к инварианту-
б) закрывает брюшину, оставляя отверстие 3—4 см длины-
в) подшивает края этого отверстия к инвагинату в месте, расположенном примерно 5 см в аборальном направлении от соелиняющего инвагинат с инвагинатом шва-
г) рассекает стенку инвагината, подтягивая оттуда инвагинат наружу до тех пор, пока между большим и указательным пальцами прощупывается шов-
д) после этого он рассекает стенку инвагината в 2 см от шва. старательно проверяет оба края и накладывает шов через обе стенки-
е) продолжение шва- он иссекает инвагинат, дополняет шов и накладывает шов на другой стороне. Анастомоз на этом окончательно готов, весь пораженный отрезок кишки удален, причем вся операция была произведена вне брюшинной полости-
ж) в проксимальный отдел подвздошной кишки он вводит тонкий катетер на расстояние около 20 см, удаляет фиксирующие швы и кишки с анастомозом укладывает на прежнее место.
- Gross в последнее время вновь рекомендует производить "асептическую** резекцию по Mikulicz.
- Антепозиция (смещение кпереди).
Мы всегда стремимся расправить инвагинацию, а только при невозможности расправления или в случае инфарзации кишки мы ее резецируем и накладываем концовый анастомоз. Только в порядке исключения нам несколько раз удалось резецировать инвагинат из цекотомии. Против антепозиций выступают также результаты проделанных экспериментов: иногда после расправления ущемления утечка жидкости в полость пораженной кишки продолжается. Эксперименты, проделанные с кошками, показали, что после расправления ущемленного определенного отрезка кишки смерть наступала раньше, чем при продолжающемся ущемлении. Напрашивается вопрос, насколько гибель в данном случае вызвана не только потерями жидкости, а, в первую очередь, проникновением большого количества токсических веществ из расправленной кишки в кровяное русло. Поэтому лучше производить резекцию кишки, чем ее антепозицию (переложение перед стенку) (Jirasek).
Проблема аппендэктомии.
Любое вмешательство, при котором в случае инвагинации вскрывают просвет кишки, увеличивает опасность возникновения воспаления брюшины, так как пораженная кишечная стенка намного менее жизнеспособна и не обладает такой устойчивостью в отношении инфекции, как нормальная кишка. Поэтому малейшее инфицирование брюшинной полости может вызвать перитонит. Исходя из этого, хирурги (Ladd) раньше рекомендовали удалить дивертикул Меккеля, червеобразный отросток, полип и т. п. (разумеется, если они не изменены настолько, что их немедленное удаление является необходимым) только через 10 — 14 дней, при второй операции, когда в кишке восстановилось нормальное кровообращение и брюшинная полость снова приобрела свою обычную устойчивость и сопротивляемость. Неизмененный червеобразный отросток ими не удалялся вообще. Мы не согласны с такими опасениями и червеобразный отросток удаляем практически всегда. Ведь проблема раздражительных процессов, исходящих из аппендикса и вызывающих инвагинацию, все еще остается не решенной. Весьма поучителен случай Polak, лечившего ребенка с инвагинацией- дезинвагинация прошла легко, неизмененный червеобразный отросток им не был удален. Через педелю ребенок погиб при наличии неопределенных симптомов: причиной гибели оказался развившийся аппендицит. Удаление червеобразного отростка — если оно представляется возможным — важно также для предупреждения возможных ошибок, когда рубец после поочередного разреза по поводу инвагинации могли бы принять за рубец после аппендэктомии.
"Аппендэктомию" можно выполнить также путем простого погружения червеобразного отростка в просвет слепой кишки — инвагинации его в нее. Это вмешательство перестрахуют наложением спаривающего шва. Этот метод по Randolf в ЧССР успешно применен Kabelka. Он себя оправдал. В одном случае после такой "аппендэктомии" ребенок впоследствии погиб вследствие иного заболевания. Червеобразный отросток в просвете слепой кишки не был вообще найден.
Что касается профилактических операций, производимых с целью предупреждения рецидива (например, фиксация слепой кишки к пристеночной брюшине или прикрепление концевой петли подвздошной кишки к слепой кишке), то мы их считаем излишними и даже совершенно лишними, ненужными. Рецидивы наблюдаются редко: на протяжении 5 лет из 84 больных у нас было только 2 рецидива. Кроме того, запаздывание фиксации брыжейки к задней стенке брюшной полости имеет большое значение для возникновения инвагинации. У детей, которых мы по разным причинам оперировали в грудном возрасте, обнаружив у них недостаточно фиксированную брыжейку, и которых нам через несколько лет пришлось оперировать повторно, брыжейка к тому времени часто уже хорошо фиксировалась — очевидно, процесс, который должен был завершиться еще при внутриутробной жизни, закончился только после рождения ребенка. Поэтому инвагинации и встречаются в большинстве случаев у грудных детей, у которых фиксация еще не полностью завершилась- после первого года жизни инвагинация встречается более редко и значение профилактических операций весьма сомнительно, в частности, если физиологическое развитие через непродолжительное время приводит в большинстве случаев к самопроизвольному излечению.
Послеоперационное выхаживание в принципе аналогично со всеми случаями острой кишечной непроходимости (см. с. 421). Здесь надо только отметить, что после операций по поводу инвагинации часто наблюдается период лихорадок (диаграмма 4).
Диаграмма 4. Характер периода лихорадок после операций по поводу инвагинации в^прошлом.
Диаграмма 5. Характер периода после операций в настоящее время.
В настоящее время более значительная гиперпирексия в большинстве случаев не наступает (диаграмма 5) — по нашему мнению благодаря как раз надлежащему послеоперационному выхаживанию. Также в настоящее время кривая температуры часто поднимается выше нормы, что можно объяснить скорее всего всасыванием инородных белков пораженной кишечной стенкой или ассимиляцией продуктов некроза самой кишечной петли или бактерийных токсинов. Но это повышение температуры в большинстве случаев не носит столь угрожающий характер, как в прежние времена, когда наступала настоящая гиперпирексия.
Прогноз инвагинации.
Несмотря на то, что в настоящее время мы лечим практически без смертных случаев (Fiser, Tosovsky: 80 больных без смертного случая, 1966), инвагинация является серьезным заболеванием. Хорошие результаты достигаются благодаря своевременному распознаванию, соответствующему хирургическому и послеоперационному лечению, а также, в частности, в результате трех знаний:
а) инвагинация может наряду с классической картиной появиться также во время тяжелых диспепсий-
б) после некоторых операций живота она тоже может иметь место-
в) лечение начинают с попытки расправить инвагинацию под рентгеновским аппаратом- при малейшем подозрении на неудачу необходимо немедленно добавить лапаротомию.
Посвященную инвагинациям главу необходимо дополнить еще упоминанием о хронической инвагинации. Это — редко встречаемое заболевание, вследствие чего про него часто забывают. Gross его выявил у 3,1 %, a Fiser и Tosovsky у 3 %. Многие врачи не встречают этого заболевания на протяжении целого ряда лет. Поэтому оно распознается и лечится с большим запозданием.
В клинической картине преобладают хронические, прерывистые боли в животе, приобретающие даже коликообразный характер. С ними перемежаются периоды относительного покоя. С этим может сочетаться срыгивание и рвота- проходимость кишечника не слишком нарушена. При обследовании живота можно выявить пальпаторные боли, локализованные в области инвагинации, подчас наблюдается перистальтика кишечной петли.
У наших 4 больных — два в возрасте 1 года, один в возрасте 2,5 года и один 6,5 года — продолжительность затруднений составила от нескольких недель до 6 месяцев.
Для распознавания важен подробный анамнез и тщательное иригографическое исследование. Дифференциальный диагноз необходимо проводить, в первую очередь, с хроническим заболеванием на фоне неправильного поворота кишечника, внутренней грыжей и опухолью кишечника.
Лечение всегда хирургическое- в большинстве случаев достаточно просто расправить инвагинацию, так как жизнеспособность кишечной петли, несмотря на продолжительный срок заболевания, обычно не поражена. Не предпринимаются попытки расправить инвагинацию путем гидростатического давления с помощью контрастной массы под контролем рентгеновского экрана, так как почти у половины детей могут находить — и на самом деле находят — органическую причину. У наших больных раз найден дивертикул Меккеля, а другой раз полип.
Прогноз, несмотря на обычно позднее распознавание, очень хороший.
