Сывороточный и новорожденческий перитонит - острые процессы в брюшной полости у детей
Сывороточный перитонит
Это заболевание встречается, например, при остром брыжеечном лимфадените, а также в начале самых разных детских инфекционных заболеваний, особенно вирусных и сыпных, но также при обычных гриппах, у которых вследствие брюшных симптомов, раз выраженных, а другой совсем умеренных, не могут не вскрыть живот. Из брюшинной полости льется, а иной раз дословно бьет ключом, прозрачная, сывороточная, немутная жидкость. С бактериологической точки зрения она обычно стерильная. Оперирующий хирург при желании (и оно при известной сверхкритичности врачей всегда имеется) обнаруживает "слегка воспаленный аппендикс", а иной раз диагноз в брюшной полости (за исключением упомянутого выделения) совсем отрицателен. Но через сутки-двое и больше вдруг вспыхивает эпидемическое воспаление околушных желез, острый суставный ревматизм, ангина, корь, скарлатина или грипп с типичным для него поражением верхних дыхательных путей. Но подчас ничего из указанных симптомов нет и все заболевание проходит после 4-х суток, после снятия швов и больного, не имеющего никаких осложнений, выписывают их больницы. В чем же, собственно говоря, дело? Быть может, какая-нибудь инфекция, которую детский организм в состоянии ликвидировать в самом начале? Или же именно так на самом деле выглядит серозное воспаление брюшины — заболевание, о котором с полной уверенностью можно сказать, что оно является настоящей подлинной нозологической единицей, но выделение которого нужно для повседневной хирургической практики.
Новорожденческий перитонит
В то время, как у первичных и перфорационных воспалений брюшины, особенно на фоне воспаления и перфорации аппендикса, прогноз в большинстве случаев хороший, перитонит в новорожденческом и самом раннем грудном возрасте опасное и чрезвычайно серьезное заболевание. Даже в настоящее время смертность у данного заболевания равна примерно 75 % (Tosovsky, Jelinek, Valik, Vychytil), причем, вопреки всем нашим усилиям, ее не удалось снизить.
Новорожденческий перитонит может новорожденного поразить прежде всего по ходу течения энтероколита, тяжелых острых диспепсий, токсикозов. Инфекция может просочиваться в брюшинную полость без перфорации кишечника, как это имеет место у язвенных энтероколитов. В первом случае инфекция наступает через кровообращение или же путем простого выхода микробов из заболевшего и патологически измененного кишечника. Инфекция может брать начало также в другом внутрибрюшном, прикрываемом брюшиной органе.
Острое бактериальное воспаление брюшины может быть вызвано также непосредственно, путем передачи инфекции от организма матери через плаценту, из пупка, кожной инфекции и, в частности, из флегмоны брюшной стенки.
Опасны воспаления брюшины на фоне инфекций, проникших в брюшную полость при расслаблении оперативного шва, при кишечном анастомозе после операции врожденных острых процессов в брюшной полости.
Точный предоперационный диагноз новорожденческого перитонита не всегда легок. Симптомы указывают скорее на острую непроходимость кишечника, чем на воспаление брюшины: вздутый живот с отчетливым рисунком расширенных подкожных вен, болезненный перкуторный тимпанит, подчас просочившаяся брюшная стенка в частности в нижних и боковых отделах живота. Это просочивание доходит вплоть до паховых желез и мошонки, больших срамных губ. Защитное напряжение мышц часто не обнаруживают даже у разлитых, явно гнойных воспалений брюшины. Это вызвано подавлением — "замаскированием" (Mazal) — симптомов, прежде всего, высоко эффективными антибиотиками широкого спектра действия, встречающихся в истории болезни большинства больных, а также новорожденческим возрастом, когда ребенок еще не умеет реагировать на разлитое гнойное воспаление брюшины защитным напряжением мышц. Метеорически вздутый живот, с утонченной, скорее растянутой, чем напряженной стенкой, производит впечатление скорее острой непроходимости кишечника, поддерживаемой к тому беспрерывной рвотой. Меконий или стул и газы обычно не отходят, если, конечно, не иметь дело с базисным поносовым заболеванием, при котором у ребенка — несмотря на разлитое воспаление и одновременный парез кишечника — может быть также понос. Этому отвечает также аускультационный диагноз живота: начиная с нормального и повышенного оживления — до мертвой тишины. Подчас диагноз подтверждается простой рентгенограммой живота: пневмоперитонеум или перфорация желудочно-кишечного тракта.
Лечение. Оно, разумеется, хирургическое. В случаях перитонитов по ходу течения энтероколитов имеется, вероятно, в порядке исключения возможность ограничиться одной консервативной терапией, в частности путем назначения антибиотиков и должной парентеральной терапии. По моему мнению, данным методом были излечены некоторые случаи этого заболевания без хирургического вмешательства. Но только в начале болезни, когда в серозно-гнойном экссудате в животе все еще превалирует гной. Что, на самом деле, выполняют во время операции? 13скрывают брюшную полость, удаляют экссудат, локально вводят антибиотики и, не дренируя, брюшную стенку наглухо ушивают. До операции, к сожалению, в большинстве случаев не известно, какой у ребенка перитонит: первичный ли он или per diapedesim или на фоне перфорации. Очень часто до операции нельзя сказать, имеем ли мы дело с воспалением брюшины или непроходимостью кишечника, вследствие чего наше дооперационное распознавание следующее: острый процесс в брюшной полости, требующий операции. Поэтому вплоть до настоящего времени единственной терапией и является операция и интенсивное общее лечение, заключающееся, особенно, в употреблении антибиотиков в зависимости от чувствительности, в антишоковой терапии и в парентеральном лечении (см. с. 404).
Прогноз серьезен. Смертность равна 50 — 75 %, да того больше. В последние годы мы оперировали 14 новорожденных с острым новорожденческим воспалением брюшины. Излечились только 4 дети, в то время как 10 детей, вопреки упорной борьбе за их жизнь, погибли. Прогноз ухудшается также тем, что у таких детей чрезвычайная склонность к образованию сращений и спаек, вследствие чего, в конце концов, мы имеем дело с ребенком с перитонитом, но — в то же самое время — с механической и, наконец, паралитической непроходимостью кишечника. Клинические врачи прекрасно знают эту склонность к образованию сращений в новорожденческом возрасте.
Посвященный перитонитам раздел нуждается в дополнении еще нескольких общих замечаний.
Диабетическое коматозное состояние может начаться с общего плохого самочувствия, тошноты, рвоты и болей в животе, носящих постоянный, схваткообразный характер. Если одновременно наблюдать еще защитное напряжение брюшной стенки (диабетический перитонит, диабетический псевдоперитонит), то хирург диагностически колеблется, причем его колебания тем более сложны, что больной диабетом может заболеть также острым процессом в брюшной полости.
Никогда не надо забывать исследовать мочу. Перитонит может появиться также при уремии, при уремическом энтероколите. На правильный путь обычно быстро наводят симптомы острого отказа почек. В диагностический расплох могут врача не раз привести дети с кровотечными заболеваниями, пурпурой, гемофилией, гемобластозом, в частности леченные кортикоидами дети. Дети, проживающие или проживавшие на Ближнем
Востоке, в северной Африке, иногда страдают болями в животе, проявляющими подчас некоторую степень перитонизма, у них повышенная температура, иногда болят суставы, грудная клетка. Через 1—2 сутки симптомы болезни полностью исчезают, а заболевание в регулярных интервалах — даже через годы — повторяется. Это так называемая peritonitis periodica, чья этиология пока неизвестна. Детей обычно оперируют но поводу симптомов аппендицита. Лечение с помощью противомалярийные средств, эметина, антибиотиков, кортикоидов оказалось безуспешным.
Истинно чрезвычайно редким заболеванием детского возраста является перитонит на фоне закупорки брыжеечных сосудов. Почти никогда нельзя поставить диагноз до операции или до вскрытия. В основе диагностических затруднении лежит неотчетливость симптомов, а также то, что у детей это заболевание так и не заподозревают. Iloskovd наблюдала новорожденного 3 суток в тяжелом состоянии, с умеренной меленой и увеличенной печенью- во время операции обнаружили геморрагический экссудат и вся тонкая кишка была свинцово-серая. На вскрытии выявили тромбоз v. cavae inf., v. portae, vv. mesentericae.
