Перфорация и разрыв желудка, перфорированная гастро-дуоденальная язва - острые процессы в брюшной полости у детей
Перфорация и разрыв желудка, перфорированная гастро-дуоденальная язва
Перфорация и разрыв желудка у новорожденного ребенка встречаются клинически очень редко. Успешное лечение зависит, прежде всего, от своевременного распознавания и от соответствующей терапии. Мировая литература по данной проблеме очень обширная- также в чехословацкой литературе этому вопросу посвящено несколько работ (Elefant, ToSovsky, Vojta, Zahor).
Причиной перфорации и разрыва желудка, могут быть, прежде всего, врожденные отклонения. К ним относятся врожденные пороки и дефекты мышечной ткани желудка (аналогичные изменения наблюдаются при прорыве толстой кишки на ее мышечной ткани), как на это обратил внимание еще в 1943 году Herbut и 10 лет спустя Braunstein и Northway. AmadOy Ashmore и Aponte в 1960 году сделали сообщение о 3 собственных и о 14 случаях по литературе: у всех этих больных гистологически был доказан порок мышечной ткани.
Вторым возможным этиологическим фактором может быть наличие других врожденных отклонений: атрезия привратника желудка или двенадцатиперстной кишки, при которой чрезмерно растянутый желудок выше врожденного препятствия, наконец, самопроизвольно прорывается. Сюда относится, например, новорожденный с врожденным стенозом двенадцатиперстной кишки и вторичной перфорацией желудка, описанный
Green и Gose. Что касается механизма перфорации, то она вероятно вызвана растяжением желудка, последующим расстройством кровоснабжения желудочной стенки, вследствие чего она поражается некрозом, в особенности, если в каком-нибудь месте не хватает мышечной ткани.
Одной из причин перфорации считался также высокий уровень кислотности связанный с первичным сосудистым инсультом.
Важную роль в качестве сочетанных этиологических факторов при перфорации желудка новорожденных играют также удушье новорожденных и шок.
Zdhor описал перфорацию при большой кривизне желудка (одновременно на сигмовидной петле) у новорожденного в возрасте 6 суток, вызванную зондом из поливинила. Zdhor обращает внимание на то, что повреждение слизистой оболочки пищеварительного тракта не следует связывать с одним только поливиниловым зондом. Его механическое действие осуществляется лучше, если анатомические условия (складки слизистой оболочки пищевода, кривизна желудка в большом изгибе) или болезненные состояния увеличивают расположение слизистой оболочки к ранению. Иногда достаточно нанести зондом повреждение слизистой оболочки- в таком случае она превращается в ворота септической инфекции- это у нас доказали Benesova и Ногка на основе обдукционного материала.
Исключительный интерес представляет собой образование повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки, описанных в ЧССР в 1962 году у новорожденных Kauzal. Это — поверхностные повреждения и перфорации. Матери таких новорожденных в период беременности работали или жили в максимально зараженной фтором среде. Экспериментально доказано, что дача моноуксусной кислоты фторида натрия вызывает у млекопитающих пониженную выносливость в отношении мозговой гипоксии (Ewans, 1939).
Вызванные перфорацией симптомы могут быть подчас сильно заметны и превалировать во всей клинической картине болезни. Но не раз они прикрыты другим, очень серьезным заболеванием. Именно так обстоят дела при язвах, сочетанных с менингитом, тяжелым гастроэнтеритом, сепсисом, а также при обширных ожогах (язва Curling). Язвы при расстройствах ЦНС — такие расстройства могут быть самым разными — знали еще Rokitansky и Cushing, именем которых они названы. Сюда относятся язвы после внутричерепного кровоизлияния вследствие реанимации новорожденных и т. п. (Gottlieb, Epstein, Копеспа).
Симптомы перфорации и разрыва желудка очень похожи друг на друга, даже тождественны, хотя их причины, как только что указывалось, бывают самые разные. Ребенок плохо пьет и его тошнит еще за несколько суток до перфорации. После перфорации из общих симптомов появляется бледность, подавленность, шок, а из числа местных признаков, прежде всего, разный уровень вздутия брюшной стенки. Ожидаемого защитного напряжения мышц у самых маленьких детей не наблюдают. Температура обычно не повышена, в картине крови вначале нет более заметных изменений, но у язвы с кровотечением может иметь место заметная анемия. Утверждают, что иногда физическое исследование может выявить свободную жидкость в брюшной полости. Мы сами, однако, в этом не убедились. Важным диагностическим пособием является рентгенограмма живота в висящем положении в задне-поперечной проекции: наличие пневмоперитонеума подтверждает перфорацию желудка или одного из отделов пищеварительного канала.
В литературе приведено описание более 20 случаев — даже у грудных детей — так называемого острого самопроизвольного пневмоперитонеума без перитонита. При лапаротомии из брюшной полости отходит большое количество газа. Причина не ясна: это — не pneumatosis cystoides кишок с микроперфорации, так как количество газа, утекающего из перфорированной кисты, незначительно- причиной не может быть ни микроперфорация, которая должна привести к местной инфекции- последняя, однако не была доказана ни в одном случае (Schlosser, 1966).
Если обнаруживают пневмоперитонеум на ранней стадии, то это может предшествовать появлению местных изменении в животе. Симптомы перитонеального раздражения — если они вообще появляются — представляют собой поздний признак. Arnold рекомендует применить липподол для точного определения места перфорации, утверждая, что к нему можно прибегнуть без всякой опасности. Если рентгенограмма заснята только в горизонтальном положении, то можно запросто проглядеть малое количество газа в брюшной полости. Общие и местные симптомы указывают скорее на состояние непроходимости кишечника, чем на перфоративное воспаление брюшины, поэтому и необходимо снимать рентгенограммы либо в стоячем, либо в сидячем положении.
Лечение заключается в лапаротомии и простом ушивании прорыва с соответствующим послеоперационным выхаживанием. Необходимо подчеркнуть, в частности, регулярную аспирацию желудка на протяжении минимально первых 48 час после операции и соответствующую дачу жидкости (гидратация). Во время операции необходимо всегда очень тщательно проверять одновременное возможное наличие других врожденных аномалии, в частности атрезии привратника и двенадцатиперстной кишки, вторичным следствием которых может стать прорыв желудка, как это подтверждается, например, у врожденных атрезий тонкой кишки, ири которых в случае продолжительного существования данного состояния разрывается стенка растянутого участка кишечника выше механического врожденного препятствия.
Надежда на благополучный исход небольшая, ограничиваясь скорее случаями врожденного порока мышечной ткани желудочной стенки или атрезиями привратника и двенадцатиперстной кишки, чем случаями детей с расстройством ЦНС или другими травматическими или приобретенными дефектами и пороками. Первый успешно оперированный случай самопроизвольной перфорации желудка у новорожденного приписывают Loger (1950). До 1962 года, по всей вероятности, оперированы около 22 больных, из которых 13 излечились.
У более старших детей встречаются пептические язвы, течение которых аналогично взрослым. Также эти язвы встречаются редко. По оценке Karlslrom (1964) они имеют место у 1 —3 детей из 100 тыс. в год. Более часто, чем язва желудка, встречается язва двенадцатиперстной кишки — она локализована обычно на задней стенке двенадцатиперстной кишки. Несмотря на то, что могут проявляться уже признаки первичной язвы, таковые, как у взрослых, симптомы часто ограничиваются кровотечением (мелена, гематомезис — кровавая рвота) или перфорацией и перитонитом. Рвота — на фоне крепкого пилороспазма — может носить характер рвоты фонтаном, типичной для пилоростеноза. У таких более старших детей важную роль играет непосильная, несоразмерная нервная и психическая нагрузка, которую, к сожалению, все более часто стали встречать у школьников, так как школа подчас предъявляет непосильные детскому организму требования, не отвечающие детской психике и времени. Хорошо известна язва при терапии кортикоидами.
Симптомы хронической первичной пептической язвы значительно отличаются друг от друга. Это — тупые, неотчетливые боли или только одно ощущение давления (у маленьких детей скорее около пупка), которое может после приема нищи уменьшаться или обостряться. Некоторые дети жалуются на ночные боли (Nelson). Рвота не встречается столь часто, как боли, нося подчас циклический характер. В рвотных массах и стуле может иметься кровь.
В острый процесс в брюшной полости превращается та пептическая язва, у которой наступит резкое кровотечение или которая перфорирует. По поводу резкого кровотечения нам пришлось на протяжении целых десятилетий оперировать только в порядке исключения, причем не в остром состоянии, а в заранее запланированном сроке, после тщательной подготовки больного. Зато проявляющая себя симптомами перитонита перфорация нуждается в неотложной операции, а консервативная, рекомендуемая Nissen, терапия применяется лишь при чрезвычайных обстоятельствах. Что касается способа операции, то у маленьких детей следует ограничиться ушиванием, в то время как у более старших детей нет причины не поступать как в случае взрослых больных. Резекцию при перфорации язвы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 12-летпего мальчика произвели Grunert, Niederle без последствий в будущем. Между прочим, также в случаях хронической язвы у более старших детей, если обыкновенная терапия не дает благоприятных результатов, можно подумать о резекции, хотя в последнее время предлагают производить также ваготомию и пластику привратника с целью облегчения опорожнения желудка (Henson, Lloyd).
Посвященную кровотечению из желудка главу следует дополнить еще упоминанием о геморрагическом гастрите, связанном с мощным, ставящим жизнь под угрозу кровотечением. Геморрагический гастрит и стрессовые изъязвления встречаются все более часто, а в палаты интенсивной терапии все более часто поступают критически больные новорожденные. Более того, в настоящее время имеется возможность более точно диагностировать это заболевания благодаря применению соответствующих, соразмерных методов, в частности фиброскопии.
При геморрагическом гастрите слизистая оболочка желудка поражена рассеянными поверхностными эрозиями или многочисленными геморрагическими петехиями. Интересно отметить, что еще в прошлом веке геморрагический гастрит у больных с уремией описан чешским патологом Idclai Treitz. Постановка диагноза у новорожденных сложная и производится либо эндоскопически, либо только во время операции.
Лечение. При консервативной терапии у взрослых был применен целый ряд методов: охлаждение желудка, эндоскопическое введение полимера акриля, электроскопическая электрокоагуляция, гемостаз с помощью лазера, введенного через фиброскоп, внутриартериальное введение экстракта задней дольки гипофиза, интенсивная дача антацидных средств, циметидина.
В случае неуспеха консервативного лечения ничего не остается, как оперировать: рекомендуют сделать инъецирование вокруг кровоточащих точек в слизистой оболочке желудка, произвести ваготомию, ваготомию с пилоронластикой, субтотальную и тотальную резекцию желудка. Hitterhcuse, McFee и Aust рекомендовали деваскуляризацию желудка у взрослых, Udassin и соавт. ее успешно произвели у новорожденного: на основе широкой гастротомии был определен геморрагический гастрит, поразивший целый желудок. Поэтому и произвели деваскуляризацию в области a. epiploica dextra и sinistra, а также a. gastrica sin. Кровотечение полностью прекратилось. Ребенок выздоровел и 3 года после операции он без осложнений. Деваксуляризация желудка, несомненно, представляет собой метод намного менее требовательный и намного более физиологический, чем например, резекция желудка, ваготомия, пилоропластика.
