Хронический аппендицит - острые процессы в брюшной полости у детей
Хронический аппендицит (appendicitis chronica) проявляется неопределенными болями в животе, локализованными около пупка или, скорее, в правой подвздошной области, в которой выявляют чувствительность к боли при глубокой пальпации. При дифференциальной диагностике необходимо дифференцировать с паразитическими заболеваниями (энтеробиозом, аскаридами), урологическими, гинекологическими заболеваниями, грыжами в linea alba, заболеваниями на фоне расстройства поворота. Распознавание в одном случае простое, легкое, а в другом — не обойтись без предварительных лабораторных, внутренних и гинекологических исследований, а также без экскреторной урографии. Рентгенологическое исследование не надежно. У детей аппендикс заполняется менее часто чем у взрослых, вследствие чего незаполненный червеобразный отросток не подтверждает, но и не исключает его хронического воспаления. Надежным симптомом хронического аппендицита иногда считают более продолжительную задержку контрастной массы в аппендиксе и его фиксацию. Одновременно дается оценка также чувствительности к боли при пальпации, которую, однако, дети определяют мало надежно. Несмотря на это, без рентгенологического исследования не обойтись для исключения иного болезненного процесса, хоть оно и не может прямо доказать наличие хронического аппендицита.
Дополнительным доказательством хронического аппендицита является исчезновение осложнений после аппендэктомии, а также гистологическое подтверждение диагноза.
Интересно отметить, что осложнения не раз исчезают даже тогда, когда на удаленном аппендиксе не были найдены болезненные изменения ни макроскопически, ни микроскопически.
Лечение заключается в аппендэктомии, при которой производят тщательную ревизию брюшной полости, в частности, терминального отдела подвздошной кишки, а у девочек придатков матки.
Аппендэктомию можно произвести также по методу, рекомендованном в конце прошлого века немецким хирургом Edebohls о нем докладывали на XVIII съезде Чехословацких детских хирургов с международным участием, состоявшемся в июне 1983 г. в Праге, Adelheid Olejnikova и Th. Giindel ("Асептическая аппендэктомия по Edebohls"). В нашей клинике он внедрен М. Kabelka, который с ним познакомился в Америке, где его применяет, например, Randolph. По этому методу аппендикс не удаляют, а только погружают, вставляют в слепую кишку. Преимущество данного метода заключается в том, что он полностью исключает опасность инфекции. Отсутствует, однако, возможность гистологического исследования, ввиду чего мы полагаем, что он применим скорее в случаях, когда макроскопически совершенно неизмененный аппендикс удаляется по другим, чем аппендицит причинам. Несомненно совершенно редкостную и совсем из ряда вон выходящую апиендэктомию представляет собой способ, о котором доложила в своей кандидатской диссертации Е. Novotna из Клиники детской хирургии в г. Брно ("Apendikogenni peritonitidy u dеti", Lekarska fakulta J. E. Purkyne (UJEP), Brno, 1984), по которому аппендикс удаляют эндоскопическим путем с применением микрохирургического метода. Novotna в своей работе ссылается на Seem, произведшего такую аппендэктомию и опубликовавшего посвященный ей доклад. Действуют как можно бережно: даже почти незаметные повреждения на серозной оболочке могут вызвать сращения с последующей странгуляционной непроходимостью. Радикально надо действовать при показании к операции в случае обострения хронического аппендицита, в частности у девочек. Неожиданно развитые патологическо-анатомические находки при относительно неотчетливых симптомах встречаются довольно часто. Радикальный подход у девочек по праву всегда подчеркивал Peter и его ученики Vesely и Horejsi. По их мнению, аднексит у девочек в период полового созревания встречается, к сожалению, довольно часто. Он не является тяжелым заболеванием, но зато у него два очень серьезных последствия: переход в хроническую форму и бесплодие. В то время как у взрослых женщин это в большинстве случаев восходящая инфекция, которая берет начало во влагалище или в шейке матки- у недефлорированных девушек данный путь не имеет большого значения, исходя из кишечного тракта, в частности из аппендикса. Peter (1957) обратил внимание на тройной путь:
- Червеобразный отросток в posit io pelvina находится топически близко правых придатков матки, может с ними даже соприкасаться. Воспалительный процесс оттуда легко передается правым придаткам матки, в особенности при наличии около аппендикулярного инфильтрата.
- Лимфатические соединения между аппендиксом и правосторонними придатками матки в так называемой plica Clado — Durand.
- Выделения из серозной оболочки червообразного отростка стекают в пространство позади матки, вследствие чего появляется perisalpingo-oophorilis plastica. Это самый коварный путь: он вызывает не затруднения, а бесплодие вследствие заклеивания тонких ампулярных устий яйцеводов.
Таковы мнения опытных детских гинекологов.
Следует еще упомянуть о том, следует ли принципиально по профилактическим причинам при операции, производимой по другому, чем аппендицит поводу, удалять неизмененный аппендикс.
В 1913 году Kukula закончил посвященную физиологии аппендикса главу своей обширной монографии словами: "Бесчисленный ряд аппендэктомий без малейшего воздействия на организм указывает, в общем, на то, что физиологическое значение червеобразного отростка либо отрицательное либо, по крайней мере, ничтожное В последнее время, однако, к аппендиксу обращают внимание иммунологи. В основе этого интереса лежит большое количество лимфатической клетчатки в его стенке. Предполагают, что иммунологическая роль этой клетчатой ткани может быть очень важной при выявлении и обезвреживании инородных белков и бактерий в кишечнике, а также при выработке IgA иммуноглобулинов (Morson, Dawson, 1979). Некоторые новейшие открытия не исключают, что роль bursa Fabricii, важного иммунологического органа у птиц, может выполнять лимфоидная ткань у кроликов, а у человека — тонзиллярная или кишечная лимфатическая ткань (пластины Реуег). Развитие и анатомический состав аппендикса, sacculus rotundus у кроликов и bursa Fabricii у цыплят — очень важных иммунологических органов у животных — удивительно похожи друг на друга. Так, например, R. A. Good и соавт. предполагают, что аппендикс или sacculus rotundus или то и другое вместе могут быть аналогией bursa Fabricii. В этом плане ими проделаны эксперименты с замечательными результатами: они удалили аппендикс, затем зобную железу и, наконец, оба органа у новорожденных кроликов. В случае удаления аппендикса или зобной железы уровень антител значительно снизился, а при удалении обоих органов — аппендикса и зобной железы вместе — титр антител был далеко наиболее низкий, если в таком случае в нем вообще имелись какие-нибудь антитела.
Заслуживают внимания работы, пытающиеся доказать значение лимфатической ткани у злокачественных опухолей. Например Kessler (1970) исследовал взаимосвязь между частотой карцином и предшествующей аппендэктомией или тонзиллэктомией. Однако, ему не удалось доказать повышенную частоту злокачественного буйного разрастания у больных, которым удалили аппендикс или гланды. Повышенная частота карцином прямой и толстой кишок, легких, грудной железы, матки пытались доказать Bierman (1968), Gross (1966), Howie и соавт. (1966), Hyams и соавт. (1968), McVay (1964) и Robinson (1968). По-моему, однако, только намного более обширная серия наблюдений сможет когда-нибудь помочь объяснить эту проблему, которая в настоящее время далеко не решена.
Интересно отметить также тот факт, что после внутрибрюшинного и внутривенного введения Е. coli антитела вырабатываются в лимфоидной ткани кишечника, в брыжеечных узлах, а также в аппендиксе (Nouza, John, 1975, Tlaskalova, 1970).
В ЧССР Karel Krikava (1983) в своей диссертации "Исследования некоторых иммунитетных реакций организма при воспалениях аппендикса" занимался иммунологией аппендикса. Он обращал внимание на величины гемоглобина, гематокрита, элементов белого ряда картины крови, величину иммуноглобулинов, в частности IgA, IgG и IgM и фагоцитов лейкоцитов. Более того, с целью проверить присутствие отдельных иммуноглобулинов в аппендиксе после его удаления из брюшной полости он его промывал, чтобы выявить присутствие иммуноглобулинов в ткани аппендикса. На основе своих наблюдений он делает вывод о том, что неизмененный аппендикс не надо удалять по одним только профилактическим соображениям. Но, как указывалось выше, этот вопрос потребует еще немало трудов, будучи в настоящее время еще не убедительно разрешенным. Зато из работы Krikava убедительно следует, что при развившихся перитонитах следует терапию антибиотиками дополнить еще дачей иммуноглобулинов или стимулирующих оборонительные процессы веществ, в частности тогда, когда имел место сепсис брюшины.
