Струнцы - острые процессы в брюшной полости у детей

Струнцы в качестве причины острого процесса в брюшной полости
Червеобразные аскариды вместе с острицами относятся к наиболее часто встречаемым паразитам кишечника. Распространение струнцов зависит от санитарно-гигиенических условии, а также от культурного уровня населения. В сельской местности они встречаются более часто- санитарно-гигиеническая оснащенность там часто не на уровне, а также контакт с зараженной землей имеет место намного чаще, чем в городе. Дети заражаются наиболее часто вследствие контакта с землей во время игры, а взрослые — от овощей, фруктов или же инфекцию приносят из деревенской местности или взморья. В этом плане в санитарно-гигиенических условиях в ЧССР в последнее время имели место заметные положительные сдвиги- по оценке Jirovec число зараженных струнцами во всемирном масштабе составляет одну четверть населения, в то время как в Чехословакии они встречаются в размере, не превышающем 3,7 %, причем в Словакии немного больше. Предельно часто инфекция струнцами встречается в тропиках, в частности на Дальнем Востоке и в Южной Африке. В Кейптауне ими инфицированы 70 % детей, поступающих в больницу Красного креста (Louw). Быстро развивающийся международный транспорт способствует распространению инфекции струнцами но всему миру. Следовательно, также в ЧССР хирург может встретить струнцов в качестве причины заболевания, нуждающегося в хирургическом вмешательстве.
С патологической точки зрения в чехословацкой литературе струнцами занимался Skorpil, а с хирургической точки зрения в частности Сётес с Micka, DeSa и недавно Umlauf. Очень наглядна работа Louu который в течение 1958—1962 годов из числа 731 случая острого процесса в брюшной полости у детей наблюдал струнцов в качестве причины такого процесса у 94 детей (12,8 %) при 37,5 % смертности.
Взрослый струнец, не выносящий кислой среды, проживает в тонкой кишке человека, в частности в дистальных отделах подвздошной кишки. Он может — хоть и очень редко — стать причиной опасных осложнений. Половая зрелость струнцов, мол, заставляет их передвигаться в верхние отделы кишечника (Borger проводит аналогию с ходом рыбы против течения в период нереста). На своем пути следования струнцы попадают в узкие анатомические проходы, ищут полости и самые разные выходы и устья. Они могут выходить через задний проход, другой раз проникают в желудок, пищевод и глотку, а также могут выходит изо рта или носа испуганного ребенка. В случае дырявой барабанной перепонки они могут через евстахиеву трубу попасть в наружный слуховой проход и оттуда наружу. Опасно, если червь попадает в трахею и бронхи. Струнцы были обнаружены также в сердце, плевральной полости, яйцеводах, мочеиспускательном канале. Наиболее часто встречаемым хирургическим осложнением являются, однако, острые процессы в брюшной полости:

1. Внезапная непроходимость кишечника (ileus vermiformis):

а)   она наиболее часто вызвана тем, что просвет кишечника — в частности подвздошной кишки — закупоривается целым комком, как клубок, сплетенных струнцов. Утверждают, что такие шаровидные скопления прямо связаны с их копуляцией-
б)  она может быть вызвана кишечным спазмом. Hervick и Emmery (1929) доказали, что струнец в состоянии вызвать судороги гладких мышц-
в)   отечно, воспалительно просочившаяся и опухшая кишечная стенка может привести к такому сужению кишки, которое влечет за собой непроходимость. Эта воспалительная реакция вызвана пометами червей, а также токсическими продуктами, возникающими при распаде и разложении их тел. Такое воспаление может приобрести некротизирующий характер и стать причиной перфорации кишечной стенки:
г)   внезапная непроходимость кишечника может быть вызвана также лаворотом кишок или инвагинацией. Вследствие раздражительного действия на кишечник появляется перистальтика и, тем самым, начало заворота или инвагинации.
Симптомы внезапной непроходимости кишечника, вызванной струнцами, аналогичны таковым, с которыми мы познакомились в случае соответствующей непроходимости кишечника. Заболевание начинается со схваткообразных, коликообразных болей, рвоты и расстройства испражнения стула и газов. Живот вздут, можно также наблюдать перистальтику. При пальпации не раз удается прощупать в правой подчревной области шаровидное или продолговатое, скорее мягкое сопротивление, вызванное клубком червей. Упоминание в анамнезе о том, что ребенок страдает струнцами, или содержащие струнцы рвотные массы подтверждают диагноз ileus vermiformis. Иногда у детей описывают признаки цианоза и токсическое состояние. Причинной в таких случаях является не только непроходимость, а также резорбция токсинов струнцов. В картине крови могут наблюдать эозинофилию. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием. Даже на простой рентгенограмме можно подчас доказать наличие струнцов- их изображение, конечно, намного ярче, если прибегнуть к контрастной массе, которую, однако, следует употребить только в случае неполной закупорки кишечника.
Лечение: Все авторы советуют консервативную терапию: соответствующую регидратационную терапию, аспирацию содержимого пищеварительного канала. Эта терапия одновременно является предоперационной подготовкой, если она сама не приводит к успеху. Прибегать к операции следует в случае, если через прямую кишку отходит кровь, если живот сильно вздут и чувствителен, если на простой рентгенограмме живота определяются очень частые уровня жидкости, покрытые пузырьками газа, если консервативная терапия не привела к нужным результатам. При операции надо стремиться "выдоить14 струнцов в толстую кишку, среду которой они не выносят. Только в случае неудачи червей удаляют энтеротомией, которую впоследствии необходимо очень тщательно в 3 слоях ушить наглухо, чтобы возможные неудаленные струнцы не могли проникнуть через шов.
Прогноз (как указывалось еще в начале), как ни странно, серьезный.

1. Перитонит при перфорации струнцами. Он встречается более редко, чем непроходимость. Струнец может перфорировать нарушенную, поврежденную кишечную стенку (например, ири аппендиците). До настоящего времени полностью не выяснено, могут ли струнцы перфорировать также невредимую, целостную стенку, но в любом случае они могут проникнуть через нее в месте наложения шва. Червь в состоянии проникнуть в брюшинную полость через мнимо невредимую стенку, причем при операции — даже на вскрытии — не удалось доказать перфорацию кишечника. В случае перфорации бросается в глаза отсутствие какой-либо реакции в брюшине- края перфорации гладкие, слегка кровоточат и у них нет фибринозных налетов. Их нет также в брюшной полости. Совершенно иная картина, конечно, представлена в случае перфорации струнцом воспаленного аппендикса: в таком случае налеты фибрина на брюшине могут быть очень многочисленны и сильны.
2. В зараженных струнцами областях и районах часто встречается желчная непроходимость. Ее стоит заподозрить при колике желчного пузыря, при болезненной чувствительности увеличенного желчного пузыря, при обнаружении струнца при холангиографии, во рвотных массах или в стуле. В целой половине случаев сочетается увеличение печени, а в 20 % случаев желтуха. В целой одной четверти случаев биохимическое исследование выявляет одновременное поражение поджелудочной железы. Лечение консервативное- оперируют в случае превышения билирубинемии 3 мг%, заметного и нерегулярного увеличения печени, отсутствия у больного реакции на консервативную терапию- при внутривенной холангиографии в общем желчном протоке выделяется тень и, конечно, при наличии симптомов перитонита. Во время операции достаточно ограничиться обследованием общего желчного протока и удалением струнца. К холецистэктомии можно в большинстве случаев не прибегать (Louw).
3. Острый панкреатит. В зараженных струнцами областях и районах даже это заболевание не является среди детей редкостью. Диагноз можно поставить, если в рвотных массах или в стуле выявляют струнцов, если больной жалуется на значительнче боли в надчревной области, где прощупывают пальпаторную боль, если амилаза в сыворотке повышена (см. с. 319). Примерно в одной четверти случаев одновременно наблюдают желчную непроходимость. Лечение консервативное- оперируют в следующих случаях: если врач не уверен в абсолютно точном диагнозе, если он обнаруживает большую или значительно распространившуюся псевдокисту при одновременной желчной непроходимости и образовании хронических гранулем, а также при неудаче консервативной терапии (Louw).