Стеноз привратника, вызванный ненормально расположенными сосудами - острые процессы в брюшной полости у детей
Привратник тесно связан с артериями, выходящими из бассейна а. coeliaca, и с венами, впадающими в v. portae. Имеется целый ряд аномалий этих сосудов — они относятся к их просвету, числу и прохождению — из числа которых, однако, лишь некоторые могут вызвать непроходимость привратника или первого отдела двенадцатиперстной кишки.
И так, случаи непроходимости кишечника, вызванные ненормально расположенными или оставшимися от внутриутробной жизни сосудами, относятся к большим редкостям. Perkopf, Rocher, Roviralta (1958) и Stennl описали заболевание, при котором воротная вена (v. portae) проходила впереди верхнего отдела двенадцатиперстной кишки, вызывая ее странгуляцию. Lapage, Sommerfold и Hone упоминают о шестидневном ребенке, которого нельзя было опери ропать из-за плохого состояния и у которого только на покрытии была обнаружена аномалия в виде тяжа, сдавившего нисходящим отдел двенадцатиперстном кишки. В этом тяже имелись сосуды, снабжавшие кровью конечный отдел подвздошной кишки.
Sussig опубликовал случай юноши 18 лет, страдавшего хронической перемежающейся непроходимостью двенадцатиперстной кишки, вызванной аномалией гастродуоденальной артерии. Перевязав ее, он избавил больного от всех затруднений. Sussig приводит цитаты из Schwitzlcr, описавшего аналогичное заболевание. Buchanan приводит случай врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки, вызванной ненормально расположенными брыжеечными сосудами, у шестидневного новорожденного.
Во время операции он обнаружил, что нисходящая часть двенадцатиперстной кишки была сдавлена тяжом толщиной с гусиное перо и длиной 1,5см, выходящим из забрюшинного пространства под печенью, и внизу фиксированного, прикрепленного справа рядом с позвоночником к заднем стенке брюшины. Он этот тяж перевязал и разрезал, но ребенок на следующий после операции день погиб. Па вскрытии было выявлено, что в тяже проходили верхние брыжеечные артерии и вена и перевязка их естественно вызвала омертвение соответствующей кишечной петли и, вследствие, гибель. Автор отмечает, что если бы он знал о том, что сдавливавший кишку тяж содержит указанные сосуды, то он, конечно, наложил бы желудочно-кишечное соустье. В ЧССР Наpant (1927) описал оставшуюся от внутриутробной жизни желточно-брыжеечную артерию у 20-летней женщины с признаками перемежающейся частичной непроходимости. Havitch (1950) сделал сообщение о новорожденном с высокой острой непроходимостью двенадцатиперстной кишки, где причиной закупорки нисходящего отдела двенадцатиперстном кишки был, наряду с кольцевидной поджелудочной железой, врожденной атрезией двенадцатиперстной кишки и неправильным поворотом, также аномально проходивший там сосуд: при более тщательном осмотре оказалось, что этим сосудом является воротная вена, расположенная впереди двенадцатиперстной кишки — V. portae praeduodenalis. Впереди двенадцатиперстной кишки расположенную воротную вену описали в ЧССР также Кореску и Halatovd.
При обнаружении сдавления привратника, двенадцатиперстной кишки или другого отдела кишечника аномально расположенными сосудами необходимо такой сосуд временно зажать и, подождав несколько минут, определить результат такого зажатия. Если совершенно очевидно, что снабжение кровью соответствующего желудочно-кишечного отдела нисколько не нарушилось, то сдавливающий сосуд можно перевязать и рассечь. Если, наоборот, выявится, что его не следует перевязывать, то надо наложить желудочно-кишечное соустье- если сдавление вызвано v. portae, то ее можно пересечь и воссоединить позади привратника.
В 1950 г. нами оперирован и затем описан (Тosovsky, 1952) ребенок 2,5 месяцев с клиническими признаками, напоминающими стеноз привратника: ребенок Т. Ф. родился 4. 7. 1950 г. и в клинику прописан 12. 9. 1950 г. Весил он 3200 граммов. С первого дня жизни у него была рвота фонтаном во время каждого приема пищи или даже после пего. Через 14 дней безрезультатного консервативного лечения и после соответствующей подготовки мы приступили к операции с предоперационным диагнозом стеноза привратника, который, однако, во время операции не был подтвержден. Зато на пределе между привратником и верхним горизонтальным отделом двенадцатиперстной кишки мы обнаружили сосудистый пучок (рис. 14), обводящий кольцом привратник и суживающий его просвет- кроме того, спереди от этого сосудистого пучка отходила продольна" ветвь, сдавливающая продольно привратник и нижний конец верхнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки. 
Рис. 11. Удавленный отклоняющимся сосудом привратник (Tosovsky, 1952).
После резекции и перевязывания циркулярного сосуда и после отпрепаровки продольной ветви привратник был расправлен на полную ширину просвета и проходимость восстановлена. Состояние ребенка после операции было очень хорошее, ребенок был подвижен, бодр, рвота прекратилась. Питый день после операции у него появились отеки, прошедшие после ограничения дачи ему жидкости. 9. 9. 1950 г., т. е. 7-й день после операции, у ребенка внезапно появилась рвота, причем ребенка не кормили. 13 рвотных массах имелось некоторое количество ярко красной крови. На следующий день ребенок, хоть и бледный, был бодр и подвижен, живот у него был мягкий и стул темный. 13 тот же день в 13 час вновь у него возобновилась внезапная рвота фонтаном- в рвотных массах было обнаружено большое количество красной, а также старой, свернувшейся крови, отмечалась одышка, вздутый живот, ребенок на глазах бледнел, становился цианотичным и, несмотря на безотлагательную, немедленную помощь — переливание крови, кислород и т. д. — погиб. Заключение вскрытия гласило: compressio pylori funicnlo fibrose cum vena aberrante dictu clinici. Resectio eiusdein per laparotomiam. Ulcus peplicuin in bulbo duodeni. Gastroenterocolis acuta. Из заключения следует, что при вскрытии не были обнаружены признаки закупорки привратника и что непроходимость была операцией устранена, причем снабжение кровью пищеварительных органов не было нарушено. Причиной гибели явилась потеря крови из пептической язвы, которая, но мнению патолога, появилась не раньше, чем в последние 24—48 часов до гибели.
Из приведенных случаев вытекает, что хоть и редко, но причиной непроходимости в области привратника могут быть также иные аномалии — о врожденной атрезии привратника упоминается ниже — чем гипертрофированное мышечное сужение. Надо знать следующее:
1. Если при предполагаемом пилоростенозе во время операции не обнаруживают сужения гипертрофированной мышцы, то необходимо искать другую причину стеноза, которой может оказаться неправильно расположенный сосуд (артерия или вена).
- Распознавание в принципе представляется возможным еще до операции: рвота при врожденном гипертрофированном пилоростенозе появляется не раньше 10-го дня жизни, а чаще всего около 21-го дня жизни. При врожденном стенозе но другим причинам сильная рвота появляется чаще всего сразу после рождения- имеются также другие признаки, о которых говорилось в главе, носвященной стенозу привратника, и которые облегчают диагностику.
- Во время операции необходимо решить, какой сосуд является причиной стеноза:
а) Если обнаружится, что причиной непроходимости является сосуд, неправильно расположенный или оставшийся от внутриутробной жизни, то необходимо определить, совместимы ли лигатура и резекция данного сосуда с дальнейшей жизнью ребенка, не нарушится ли, например, артерийное снабжение некоторого из отделов кишечника, как это имело место, например, у описанного Buchanan больного, когда вследствие перевязки неправильно расположенных верхних брыжеечных артерий и вены ребенок после операции погиб. В таком случае проходимость можно восстановить, например, наложением желудочно-кишечного соустья или соустья между двенадцатиперстной и тощей кишками или иной операцией — Ravitch пересек воротную вену и воссоединил ее позади привратника.
б) Если окажется, что данный сосуд — артерия или вена — не имеет большого значения для кровоснабжения, то, естественно, выполняют более простую операцию, т. е. лигатуру и резекцию.
Выпадение слизистой оболочки желудка
В редких случаях утолщенная слизистая оболочка желудка может выпасть в просвет привратника и вызвать в нем механическую непроходимость — полную или неполную, острую или затяжную. Впервые, вероятно, описал это заболевание von Schmieden (1911). В ЧССР это заболевание описано Kabelka (1976) у грудного ребенка, у которого был первоначально поставлен диагноз врожденного стеноза привратника. Только неудачная пилорото ми я привела к очередному обследованию и к повторной операции, выявившей истинное положение, благодаря чему ребенок излечился (наложением желудочно-кишечного соустья).
Из числа симптомов, которые не всегда типичны и зависят от величины выпавшей части слизистой оболочки, на первый план выступают боли в животе, тошнота, рвота- если слизистая оболочка выпала в двенадцатиперстную кишку, то в рвотных массах иногда обнаруживается кровь. Точный диагноз, однако, возможен лишь с помощью рентгенологического обследования: характерной при нем является центрально расположенная негативная тень в виде дефекта, имеющего форму зонтика, на основании двенадцатиперстной кишки.
Хирургическое лечение заключается в образовании желудочно-кишечного соустья пли в пластике привратника с иссечением слизистой. В последнее время Rees рекомендует наряду с иссечением гипертрофированной слизистой оболочки, которое он ведет со стороны antrum, выполнить ее прикрепление к мышечному слою, и, помимо этого, также пилоротомию, совершенно аналогичную той, к которой прибегают при врожденном гипертрофированном сужении привратника. Он утверждает, что у всех больных он находил, наряду с утолщенной, свободно выпадающей слизистой, также мышечное кольцо, суживающее привратник.
