Ано-ректальные аномалии - лечение - острые процессы в брюшной полости у детей
Лечение. У типа I обычно достаточно дилатации, желательно с помощью дилататоров Hegar вплоть до № 13 — 14, а затем расширение можно продолжить мизинцем. Вначале дилатируют ежедневно до тех пор, пока дефекация начинает происходить без затруднений и имеется уверенность, что осложнения не будут повторяться. Это занимает несколько недель. Затем надо продолжить дилатацию, которую может выполнять мать 2—3 раза в неделю на протяжении 1/4 —1/2 года. При более серьезном стенозе мы производим продольное рассечение и слизистую оболочку подшиваем к коже.
У тина II мы мембрану удаляем путем крестообразного, лунарного или — лучшее всего — циркулярного иссечения и края ушиваем обратно к коже. Простого разреза мало.
Сложной проблемой, обычно, является тип III. Метод операции выбирают прежде всего в зависимости от того, каково расстояние между тупиковым концом прямой кишки и зоной предполагаемого заднего прохода. Если это расстояние короче 1,5 см, то показан промежностный доступ- если оно дольше 1,5 см, то выбирают абдомино-промежностный доступ, который принципиально показан в случае свища с мочеиспускательным аппаратом или в случае высоко расположенного ректо-вагинального свища. В таком случае необходимо выбирать абдомино-промежностный доступ, несмотря на то, что расстояние самое маленькое. При этом доступе хорошо мобилизуется также высоко расположенная прямая кишка, благодаря чему ее можно низвести без напряжения — что и является предпосылкой удачи — вплоть до заднепроходного отверстия. Кроме того, при этом способе надежно можно удалить возможный свищ.
В некоторых случаях не обойтись без наложения колостомы, которую накладывают в следующих случаях:
а) при плохом состоянии ребенка,
б) если масса ребенка меньше 2200 г,
в) если ребенок поражен еще другими серьезными аномалиями (vitium cordis),
г) при развитой непроходимости кишечника,
д) если при чрезвычайных обстоятельствах вынужден оперировать мало опытный хирург.
Некоторые хирурги накладывают колостому принципиально всегда, чтобы окончательно решение отнести на время, когда ребенок повзрослеет и анатомические взаимоотношения, станут более ясными. Колостому можно накладывать либо на поперечно-ободочную, либо на сигмовидную кишку. Невыгода наложения стомы на поперечную кишку заключается в выводе из строя слишком большого отдела толстой кишки (в первую очередь с учетом абсорбции воды), а также в том, что в относительно длинном аборальном отделе, в его тупике, может накопиться большое количество затвердевшего стула- здесь и могут возникнуть эрозии, а также изъязвления слизистой оболочки. Окончательное оперативное решение может быть, таким образом, затруднено. Против колостомии также приводят, что отверстие в брюшной стенке сморщивается и может самопроизвольно закрываться. Функционирование колостомы ограничивается также выворачиванием кишки при крике и натуживании ребенка. Поэтому некоторые хирурги принципиально выступают против колостомии, утверждая, что если ребенок должен вынести наложение колостомы, то он выдержит также одномоментную операцию абдомино-промежностным доступом (Rhoads, Potts). В нашей клинике в указанных случаях мы в большинстве случаев производим трансверсостомию, чтобы слишком низко наложенной колостомой не осложнять окончательную обработку, которую по Swenson не надо откладывать на более, чем 2—3 месяца. Swenson убежден, что но истечении данного времени состояние ребенка не может улучшиться. Rehbein оперирует повторно через полгода, другие хирурги по достижении ребенком массы 10 кг, а некоторые даже в возрасте 2 лет. Но это поздно, так как хирургическое лечение должно быть по мере возможности закончено до возраста 1 года.
Техника промежностной операции. Точно по срединной линии в анальной области производят разрез от мошонки (влагалища) вплоть до копчика. Сфинктер около № 6 и 12 пересекают на две одинаковых половины. Еще до этого вводят катетер в мочевой пузырь мальчиков или зонд во влагалище девочек. Тупым путем проникают через леваторы в область, где обычно расположен задний проход. Продвигаются осторожно вперед сквозь жировую ткань, причем хирург руководствуется впадиной крестцовой кости во избежание повреждения мочеполового аппарата, пока не доберется до слепого конца прямой кишки, которую следует полностью мобилизовать. Кишку не надо вскрывать, ибо отходящий из нее меконий портит видимость в операционном иоле зрения. Кишку затем 4 фиксационными швами, проникающими через всю толщину — за исключением слизистой оболочки — стенки, фиксируют. Умеренно подтягивая эти швы, низводят мобилизованную прямую кишку между обе боковые половины сфинктера. Прямая кишка должна быть мобилизованной до того, чтобы низводилась без малейшей тяги. Если не соблюсти этого правила, то кишка через несколько дней стягивается обратно, образую стриктуру, лечение которой предельно сложно. Когда удалось без малейшего напряжения подтянуть прямую кишку вплоть до операционной раны, прежде всего ушивают спереди и сзади рассеченный сфинктер, а стенку подшивают отдельными шелковыми швами к подкожной клетчатке. Только теперь вскрывают прямую кишку — .лучше всего поперечным разрезом (Мурашов) и после отхождении мекония иссекают возможную излишнюю часть кишки и циркулярно сшивают края слизистой с кожей, лучше всего кетгетовыми швами. Вновь созданное заднепроходное отверстие должно быть минимально на половину шире, чем нормальное ввиду того, что через несколько месяцев начнется некоторое рубцующееся сморщивание.
В то же самое время удаляют возможный свищ, конечно, только низко расположенный, причем в случае свищей с мочеиспускательным каналом или мочевым пузырем необходимо выбирать абдомино-промежностный доступ- в случае применения только промежностного доступа рецидив почти неизбежен. Что касается промежностного или вестибулярного свища, то его после полной мобилизации прямой кишки тщательно препаруют как можно дальше в периферическом направлении, два раза перевязывают и рассекают. Прямую кишку затем надо мобилизовать так, чтобы ректальную культю свища можно было низвести к операционной ране, где ее по вскрытии прямой кишки резецируют.
При вестибулярной атрезии в большинстве случаев действовали следующим образом: разрезав циркулярно ее устье в fossa navicularis, ее вытягивали через подкожный мостик назад в место предполагаемого заднего прохода, где ее ушивали. Но результаты получались нехорошие. В настоящее время скорее рекомендуют (Smith) так называемую "cut-back" операцию, без препаровки вглубь, с одним только простым рассечением заднего края устья, как гласит само название операции. Заднепроходное отверстие расположено в тесной близости вульвы, но континентно.
У некоторых вестибулярных атрезий вестибулярное устье до того широкое, что у ребенка нет осложнений испражнения, причем оно полностью континентно. В большинстве таких случаев лучше оставить устье "функционировать в его местоположении" (Denis, Browne) и оперировать только тогда, когда начет развиваться инерция толстой кишки- в любом таком случае операцию откладывают минимально на 5—7 лет. Peter советует производить ее даже после пубертатного периода. Врачам-акушерам знакомы женщины с этой аномалией — они жили совершенно нормальную жизнь во всех отношениях и повторно рожали здоровых детей.
В послеоперационном периоде, когда имеется склонность к сморщиванию и изъязвлению вновь образованного ануса, нельзя обойтись без дилатации, которые надо начинать с 7 —10-х суток после операции и продолжить их до полного восстановления функционирования сфинктеров. На протяжении первого месяца дилатируют ежедневно, а во втором-третьем месяцах через день и после шести месяцев раз в неделю лучше всего с помощью дилататоров Hegar до № 13 — 14 (Gross начинает дилатировать только через 2—3 недели, когда вновь образованный анус надежно залечился). Подчас даже диву даешься, насколько удается суженный, жесткий задний проход путем дилатации на протяжении нескольких месяцев превратить в гибкий, мягкий, с хорошим тонусом. Gross подчеркивает, что в случае отлично произведенной операции можно обойтись без дилатации. Но более надежно дилатацию предпринимать всегда.
В некоторых случаях вестибулярных свищей такой свищ недостаточен. Путем дилатации его можно расширить до того, что дефекация становится возможной- тогда можно операцию отложить на более позднее время. Невыгода, конечно, заключается в том, что оперативное лечение искусственно расширенного свища может оказаться более сложным. Но уже указывалось, что вестибулярный задний проход может быть по всем аспектам более выгоден, чем стенозированный неоанус. Принятие решения в этих крайних случаях подчас предельно тяжелое — оно требует опыта, знаний и сообразительности.
Техника операции брюшно-промежностным доступом. Это крупное вмешательство, шокирующее больного и требовательное в отношении хирурга. Оперировать можно только при условии предпринятия всех противошоковых мер. Оно показано у высоко расположенных аномалий и свищей с мочеиспускательным аппаратом, а также у высоко расположенных влагалищных свищей. Противопоказанно в тех случаях, когда успеха можно добиться с применением промежностного доступа. Последовательность операции — см. рис. 84а— з.
В мочевой пузырь вводят катетер и широко вскрывают брюшную полость. После ревизии мочеиспускательного канала рассекают висцеральную брюшину в переходящей между мочевым пузырем и прямой кишкой складке, а также по сторонам сигмовидной петли, и слепой конец кишки мобилизуют со всех сторон. Самой сложной является препаровка спереди в зоне мочевого пузыря и, в частности, в простатической области. Возможный свищ — наиболее часто ректо-везикальный или ректо-уретральный — расположен в переднем и нижнем отделах прямой кишки. Его препарируют, перевязывают и рассекают. Во избежание стриктуры уретры его не перевязывают непосредственно у мочеиспускательного канала, а минимально на расстоянии 3—4 мм от него (Gross периферическую часть свища даже вообще не перевязывает и оставляет только широкую эпицистостомию на протяжении 8 — 10 суток после операции). Затем из малого таза вынимают слепой конец кишки. Если он более значительно растянут, то производят его пункцию. Последующую препаровку по направлению от малого таза к заднепроходному отверстию производят тупым образом, чтобы не повредить важные нервные сплетения этой зоны. Затем снизу продольно рассекают перегородку и путем препаровки сверху и снизу создают туннель, через который вытягивают мобилизованную толстую кишку. Если вытягиванию кишки мешают слишком короткие сосуды, то необходимо перевязать и пересечь a. haemorrhoidalis sup. или также ветви a. mesenterica inf. Это надо выполнять (Aul, Castro, Smith) не в начале, ни в конце разветвления этих сосудов, а в их центральной части, благодаря чему кровоснабжение кишки обеспечено самым надежным способом. При подозрении на расстройство питания прямой кишки резецируют — после ее выведения — ее соответствующий отрезок, а к заднепроходному отверстию подшивают только надежно снабжаемую петлю. Затем накладывают швы на висцеральную брюшину и брюшную стенку. (Только Swenson считает реперитонеализацию потолка таза излишней.) Вслед за этим производят операцию промежности- та ни в чем не отличается от сказанного выше на счет промежностной операции. В послеоперационном периоде необходимо поддерживать перегородку в чистом и сухом виде.
Комбинированный крестцово-брюшно-промежностный доступ. Если — как уже указывалось — промежностный доступ совершенно не подходит для высоко расположенных аномалий, то у брюшно-промежностного доступа также свои невыгоды и недостатки: при нем могут повредить фасции леваторов или препарировать новый канал через диафрагму леваторов в их несфинктерном участке. Этого можно избежать крестцово-брюшно-промежностным доступом, рекомендуемым, в частности, Stephens (1953, 1963). Ребенка после введения катетера укладывают на живот. Внешний сфинктер идентифицируют с помощью фарадного тока (не следует прибегать к даче миорелаксантов до идентификации пубо-ректальной петли).
Рис. 84. Техника брюшно-промежностной операции (а-з) (объяснение по тексту).
Выше крестцово-копчикового соединения производят поперечный разрез, расширяя его дополнительно еще на 1 см в каждую сторону. Отделяют копчик и с помощью крючка его оттягивают от крестцовой кости. Тогда хорошо видна тазобедренная часть заднего прохода со слепым концом, расположенного как раз над m. levator ani, который, более того, можно уточнить путем фарадной стимуляции. Надо проверить ход уретры, содержащей сосуды. Фасцию заднего прохода рассекают в срединной линии. Хирург строго придерживается срединной линии и с помощью правоугольного зажима бережно производит препаровку m. puborectalis от уретры. Над предполагаемым задним проходом — лучше всего лишний раз с помощью фарадного тока раздражить внешний сфинктер — производят разрез, с помощью которого проникают дальше между циркулярными мышечными фасциями. Затем хирург прамоугольным зажимом проникает через сфинктер, протягивая сквозь него катетер, расположенный сейчас точно посередине внешнего сфинктера и пубо-ректальной мышечной петли. Вокруг этого катетера, второй конец которого выходит через заднепроходное отверстие наружу, закрывают крестцовый разрез. Ребенка укладывают на спину с согнутыми и разведенными в бедрах конечностями и вскрывают брюшинную полость. Отодвигают в сторону мочевой пузырь и тонкую кишку. Если дистальный отдел ректо-сигмы сильно растянут, то желательно его отсосать. Затем продолжают препаровку прямой кишки как можно более тесно к ее стенке, чтобы не повредить нервные сплетения Возможный свищ перевязывают и рассекают (рис. 86а, б): но не слишком близко уретры (опасность стриктуры), ни слишком далеко от нее (опасность дивертикула). Для низведения кишки в промежность без напряжения необходимо перевязать и рассечь либо a. rectalis sup., либо a. mesenterica inf. Если толстая кишка слишком широкая, от из ее антеролатеральной части иссекают клин, благодаря чему не наносят ущерб кровоснабжению. Kiesewetter и Nixon предупреждают перед резекцией самой дистальной части кишки, так как именно она — и только она — функционирует в качестве ректального сенсорного рецептора. Затем бережно расширяют канал но направлению к промежности. 
Рис. 85. Ректопластика по методу Stephens с применением брюшно-промежностного и крестцово-копчикового доступа (объяснение по тексту).
Рис. 86. Операция ректовагинального свища (Stephens) (объяснение по тексту).
Пространство внутри петли леваторов должно иметь лишь такую ширину, чтобы через нее протянуть прямую кишку. Ее конец потягивают до разреза на промежности. Стенку прямой кишки подшивают к внешнему сфинктеру — шов охватывает мышечную и серозную ткани —, вскрывают прямую кишку и ее ушивание заканчивают таким образом, что шов накладывают на всю ее стенку.
С целью предупреждения повреждения нервных сплетений таза, Rehbein действует следующим образом: поперечно — примерно на расстоянии 10 см выше ее конца — рассекает слепой конец прямой кишки- этот нижний отрезок он лишает слизистой оболочки. Свищ можно даже не перевязывать. Середину пубо-ректальной петли он определяет пальпаторным путем: с помощью одного пальца, вводимого из промежности и второго, вводимого в этот дистальный конец прямой кишки. При этом опять хорошо зарекомендовала себя фарадизация (Freeman). Итак, образовался туннель: между дистальным, серозно-мышечным, т. е. от слизистой оболочки избавленным отрезком прямой кишки, серединой пубо-ректальной кишки и промежностью. В месте предполагаемого заднего прохода производят разрез — продольный, крестообразный или типа "подъемной двери" —, протягивают кишку через этот туннель и подшивают ее к коже. При применении этого метода — аналогично методу Soave при лечении megacolon cong. — не наносят ущерб нервным сплетениям таза и, более того, облегчают точное занятие прямой кишкой места в пубо-ректальной петле.
Все время необходимо подчеркивать, что тоннелизацию m. puborectalis должны производить как можно бережно (рис. 87а, б, в). После операции ребенок лежит на спине с приподнятыми ляжками, желательно в подвешенном за нижние конечности положении. Операционные раны не бинтуют, после стула их тщательно промывают и приблизительно начиная с 10-х суток после операции начинают дилатировать, как было описано выше.
Рис. 87. Ректовагинальный свищ. Схематическое изображение способа туннелизации ш. puborectalis: а — ш. puborectalis, окружающая своими мышечными волокнами уретру и влагалище- б — неповрежденные волокна этой мышцы при бережно производимой операции- в — перенапряженные волокна при насильственной, нефизиологической туннелизации (Stephens).
Тип IV. Мобилизацию прямой кишки можно произвести желудочнопромежностным доступом и ее резекцию — за исключением примерно 1,5 см остатка выше заднепроходного отверстия — инвагинационным доступом. Возможно также, но в большинстве случаев только после предыдущей колостомии, во второй фазе, действовать по методу Duhamel совершенно аналогично, как при врожденном мегаколоне.
