Лечение дефектов телесных жидкостей - острые процессы в брюшной полости у детей
Общие предпосылки лечения дефектов гидратации при острых процессах в брюшной полости
Большинство хирургических заболеваний у детей сочетаются с дефектами телесных жидкостей и клинический опыт подтверждает, что своевременная соответствующая коррекция водно-солевого баланса оказывает благоприятное действие на течение основной болезни. Лечение дефектов гидратации должно носить комплексный характер и учитывать все факторы, участвующие в образовании дефекта или расстройства. В общем эти факторы можно разделить на две основные группы:
а) поступление растворов и солей, систематически покрывающее нормальный расход или текущий расход вне нормы-
б) возмещение жидкостей и минеральных веществ с целью коррекции имевшего место дефицита или излишка отдельных видов телесных жидкостей и их состава.
При оценке текущих потерь и потребностей ребенка следует исходить из предполагаемых потерь жидкости через кожные покровы, легкие, мочу и стул. Почка ребенка способна в некоторой степени компенсировать разный прием жидкостей. Тем не менее необходимо выяснить, что это такое "обычная потребность". Для ее определения служит несколько методов, в частности метод, использующий оценку расхода на 1 кв. м поверхности тела, калорический метод и весовой метод. Ни один из названных методов, однако, не удовлетворяет полностью, ввиду чего необходимо прибегать к комбинированным методам, исходящим преимущественно из клинических предположений. Метод, пользующийся в качестве основы определением расхода на поверхность тела, исходит из предположения суточного расхода 1500—1800 мл жидкости на каждый кв. метр поверхности тела. Его преимущество заключается в возможности его применения ко всем возрастным группам, а невыгода — в необходимости использования номограммы для определения площади поверхности тела. Калорический метод исходит из предположения расхода воды в объеме 150 мл на каждую сотню метаболизированных калорий. Весовой метод в качестве критерия пользуется массой пациента в кг, по которой и определяет суточную потребность в жидкости. Он менее точен у пациентов, чья масса превышает 100 кг.
Важно хорошо знать и уметь пользоваться по крайней мере одним методом. Мы сами исходим из предположения — для определения потребности в жидкости у детей до 10 кг массы —, что их суточный расход составляет 100—150 мл/кг. У детей, чья масса больше, для определения этой потребности применяем метод поверхности тела. На новорожденных и недоношенных детей распространяются специальные правила. Идеальный метод лечения — питание через рот грудным молоком или искусственной пищей, обеспечивающее поступление 50—60 калорий на 1 кг массы. Ребенок регулирует свою потребность сам. Если у пациента появляется учащенное дыхание или если его рвет при недостаточной подаче жидкости через рот, то мы назначаем внутривенное влияние в соответствии со следующими принципами:
Терапию начинают с введения 60 мл на 1 кг массы на протяжении первых судок. Затем дозу постепенно увеличивают до 125—150 мл/кг/сутки в течение 7—10 суток. Для возмещении потерь применяют 5 % пли 10 % раствор глюкозы с добавлением NaHC03 для поддержания pH в пределах 7,20—7,30. Употребляя этот раствор, можно обеспечить дачу натрия путем добавления NaHC03 (7,5% раствор: 1 мл = 0,9 мэкв). В случае отсутствия ацидоза можно расход натрия покрывать 1 /5 физиологического раствора и 5% глюкозы.
Ввиду того, что недоношенным детям часто приходится вводить очень небольшие количества раствора, можно с большим успехом применить поточный вливательный насос. Путем его применения обеспечивают постоянную подачу жидкости, причем возможность внезапного превышения допуска почти исключена. Необходимо только постоянно проверять капельное вливание. Следует напомнить, что у детей данного возраста при фототерапии заметно увеличивается неосязаемая потеря жидкости через кожные покровы. Определенные на основе калорического расхода требования к подаче через рот жидкостей и солей следующие:
вода 100—125 мл/100 кал
натрий 2,5 мэкв/100 кал
калий 2,5 мэкв/100 кал
хлориды 5,0 г/100 кал
глюкоза 5,0 г/100 кал.
Состав этой жидкости в целях поддержания нормального баланса, следовательно, гипотоничен с учетом уровня натрия, калия и хлоридов и содержит 5 % глюкозы. При определенных обстоятельствах, однако, может иметь место изменение способа метаболизма в смысле его увеличения или ограничения.
При повышенной температуре метаболический обмен увеличивается на 12 % при повышении температуры тела на 1 °С. Гиперметаболическое состояние (гипертиреоз, салицилизм) повышает калорический прием на 25-75 %.
Снижение уровня метаболизма вызвано гипотермией — на 12 % при снижении температуры тела на 1 °С. Гипометаболические состояния могут снизить уровень метаболизма на 10—25 %.
Текущие потери вне нормы могут иметь место при потере желудочно-кишечного сока либо при тошноте и рвоте, либо через дренаж. Возмещая потери желудочного сока, потерянный объем восстанавливают таким же количеством жидкости, содержащей примерно 140 мэкв/л натрия, 15 мэкв/л калия и 155 мэкв/л хлоридов. При дренировании тонкой кишки необходимо возмещать потери жидкостью, содержащей 140 мэкв/л натрия, 15 мэкв/л калия, 40 мэкв/л бикарбоната и 115 мэкв/л хлоридов.
При определении нормальных и вне нормы поддерживающих доз лечащий врач должен дать ответ на следующие вопросы:
- Имеет место нормальная потеря жидкости путем нечувствительной перспирации?
Она может быть снижена при высокой влажности окружающей среды и повышена при заметной гипервентиляции, как, например, в случае метаболического ацидоза.
- Какой объем мочи?
Он может быть меньше при олигурии и увеличиваться при полиурии. В любом случае целесообразно измерять объем мочи, возмещая его соответствующим количеством жидкости (+ необходимое количество в замен нечувствительной перспирации).
- Как много пациент потеет?
При отрицательном ответе на этот вопрос можно такую потерю не принимать во внимание.
- Имеет место потеря жидкости сверх нормы через пищеварительный тракт?
При потере из верхнего отдела пищеварительного тракта возмещают соответствующий объем жидкостью, состав которой описан выше. При поносе следует определить его объем и возместить его раствором, содержащим 40 мэкв/л натрия, калия, хлоридов и бикарбоната (или предшественников бикарбоната).
- Установлено ли наличие и можно ли определить состояние деплеции натрия и калия?
В положительном случае необходимо ежедневно определять количество выделяемых минеральных веществ и соответственно увеличить их введение.
- Установлена задержка натрия и калия?
В положительном случае следует соответственно ограничить их поступление.
- Влияют на уровень обмена веществ чрезвычайные обстоятельства?
При определении потерь объема телесных жидкостей целесообразно предположить, что общие потери массы тела равны потерям жидкости (1 мл = 1 г). Поэтому точное определение потерь массы ребенком и является самым точным путем клинического определения размера возмещения жидкостей. Возможно также применить определение "потери массы тела в процентах" в качестве основы для клинической оценки состояния обезвоживания:
1. 5 % обезвоживание — умеренное
2. 5 — 10 % обезвоживание — среднее 10 % обезвоживание — серьезное
3. 15 % обезвоживание — симптомы шока.
Основная цель начальной терапии заключается в расширении внутрисосудистого, а позднее внеклеточного, при нормальных обстоятельствах изотонического, пространства с целью обеспечения достаточного внеклеточного объема и почечной перфузии. В случае наличия раствора с низким осмотическим уровнем, заменяемого у гипотонического пациента внеклеточной жидкостью, могла бы наступить очередная гипотония и постепенные симптомы заражения водой. По этой причине начальное возмещение потерь жидкости и осуществляется с помощью физиологического раствора (или 1/2 физиологического раствора), Ringer-лактатного раствора, полной крови или плазмы. Почти никогда в качестве вводного, начального раствора не употребляют 5 % глюкозу. Несмотря на то, что этот раствор изотоничен, введенная глюкоза метаболизируется лишь как свободная вода. При предполагаемом наличии метаболического ацидоза желательно начинать лечение скорее с введения Ringer-лактатового, чем физиологического раствора, содержащего излишек хлоридов. Можно также употребить 1/2 физиологический раствор с добавкой НСО3.
Лечение расстройств кислотно-щелочного равновесия
Цель такого лечения заключается в обеспечении поддержания и восстановления нормального уровня pH в крови. Это лечение не проводят никогда вслепую, а всегда его должны начинать с восстановления внутрисосудистого объема. До начала лечения необходимо определить рС02 и НСО3 для установления происхождения расстройства — дыхательное ли оно или метаболическое —, а также степени его компенсации. Если уровень pH в артериальной крови до того низок, что нависла угроза для жизни пациента, т. е. ниже 7,0, как это имеет место при сердечном шоке, то необходимо вводить НСО3 вопреки тому, что первоначальной причиной является патология дыхательных путей.
Дыхательный ацидоз: лечение заключается в улучшении вентиляции. Низкий уровень pH повышается и НСО- улучшает вентиляцию. При введении HCO4 пациентам с дыхательным ацидозом следует действовать осторожно, так как карбоангидроз может метаболизировать такое соединение на С02, повышая, таким образом, кислотность. Поэтому необходимо более часто устанавливать кислотно-щелочное равновесие. У новорожденных следует иметь в виду уровень натрия и осмотическое действие внутривенно вводимого бикарбоната.
Дыхательный алкалоз: лечение сосредоточивается на сочетанное заболевание, т. е. тревожное состояние или гиперметаболизм. В случае появления у пациента светобоязни, раздражительности или тетании (вызванной снижением уровня ионизированного кальция) показано вмешательство в этом направлении. Также рекомендуют вдыхать обратно "выдохнутый воздух", содержащий повышенное количество углекислого газа. Некоторым детям необходимо назначать успокаивающие средства.
Метаболический ацидоз: обычной терапией является введение HCO3 с целью подъема до нижнего предела нормального
уровня 15—18 мэкв/л. Очередное введение HCO3 производится очень медленно и по необходимости. Количество HCO3 устанавливают из расчета по формуле: HCO3 мэкв = = HCO3 дефицит х кг массы тела х распределительный фактор (коэффициент). Наряду с введением HCO3 следует подумать о введении калия после коррекции ацидоза.
Метаболический алкалоз: только изредка приходится вводить кислые вещества как таковые. Ввиду того, что нормальный физиологический раствор содержит излишек хлоридов и действует как некрепкая кислота, никаких других хлоридов можно не вводить. В случае серьезного алкалоза можно вводить хлористый аммоний (75 мг/ кг ежедневно четырьмя порциями или 2 г/кв. м, также четырьмя порциями). Хлористый аммоний могут вводить как 0,9 % или 2 % раствор внутривенно или таблетками по 300 или 500 мг каждая.
Потери электролитов
- Потребность в натрии подсчитывают по формуле: (натрий нормальный уровень — натрий установленный) х кг массы тела х 0,6 = потребность в натрии в мэкв.
С целью предупреждения излишнего введения натрия после повышения уровня натрия на 10 мэкв в сыворотке проводят повторное определение уровня электролитов. Его повторяют также после внутривенного вливания 60 мэкв.
- Потерн калия — ежедневно вводят 4 мэкв несмотря на то, что дефицит больше. Только в экстренных ситуациях гипокалемии, как, например, при диабетическом кетоацидозе, корригирование может проходить быстрее. Нормальная доза составляет 1 —2 мэкв ежедневно или 40 мэкв на 1 кв. м поверхности тела. У анурических пациентов коррекцию калием не проводят.
- Потери кальция — пациентам с тетанией вводят 100—200 мг кальция/кг одной порцией (10 % кальций-глюконат = приблизительно 100 мг Са/мл), медленно, внутривенно, на протяжении 5 минут. В случае брадикардии необходимо вливание немедленно прекратить. Кальций не вводят внутримышечно, а дают через рот 0,5 г/1 кг ежедневно или раствор не крепче 10 %.
