Острый аппендицит - лечение - острые процессы в брюшной полости у детей
Показания к операции
У взрослых и детей более старшего возраста решение о вмешательстве принимают на основе изменений пульса, в частности, если он по сравнению с температурой слишком учащен, изменений дыхания, чувствительности к боли и напряжения брюшной стенки, а также исходя из результатов обследования через прямую кишку. Самым важным является результат обследования живота: отчетливые боли при пальпации и защитное напряжение мышц, которое само по себе является показанием к неотложной операции. У маленьких детей и ползунков рекомендуется оперировать при одном лишь ясном распознавании воспаления червеобразного отростка, если оно не проходит через несколько мало часов консервативного лечения. Затяжное выжидание мы считаем слишком рискованным. Самым радикальным образом мы действуем в отношении грудных детей, которых при подозрении аппендицита мы оперируем после нескольких часов наблюдения. Показанием может, наконец, служить только положительный результат при повторном пальпаторном обследовании живота. Только так можно избежать перфорации со всеми ее серьезными последствиями или, по крайней мере, начать больного лечить непосредственно после перфорации аппендикса. При этом, с другой стороны, всегда необходимо иметь в виду, что это заболевание у грудных детей встречается редко.
Более радикально мы действуем при показании к операции в следующих случаях:
- При рецидиве заболевания у хронических обостряющихся воспалениях.
- У ожиревших детей с заметным слоем жира на животе, вследствие чего обследование затруднено и его результаты плохо расценимы.
- У девочек — ввиду их будущей плодовитости (Peter, Vesely).
- В периоды эпидемий гриппа, поносов и сезонов продажи фруктов, когда часто ставят ошибочный диагноз "испорченного желудка", "расстройства желудка", "кишечного гриппа", "гастроэнтэрита" или "энтероколита", не замечая воспаленного аппендикса.
- Если предварительно назначена дача антибиотиков, в частности широкого спектра действия или кортикоидов.
Несмотря на то, что мы выхаживаем — и должны выхаживать — всех детей без различия, все же хочется привести свой собственный практический опыт, заключающийся в том, что повышенное внимание с точки зрения диагностики и показаний к операции необходимо уделять детям родителей из числа медицинских работников, либо переоценивающих заболевание ребенка, либо — что намного чаще — недооценивающих: это относится не только к медсестрам, терапевтам и педиатрам, но также, в частности, к хирургам.
Следует добавить еще одно небольшое замечание по поводу того, когда оперировать. Все еще встречаются утверждения, что, мол, аппендицит не надо оперировать, если воспалительный процесс находится на стадии "размежевания", что, обычно, имеет место через 48 часов. Этот принцип можно, однако, соблюдать только тогда — причем даже не всегда, о чем будет речь ниже, в главе, посвященной околоаппендикулярному инфильтрату и абсцессу — , когда воспалительный процесс на самом деле отграничивается или уже отграничился, то есть, определился, что можно установить путем местного обследования живота, а не по тому, что с начала болезни прошли 2—3 суток. Точно это выразил Jirdsek: "О лечении острых воспалений червеобразного отростка принимаем решение только на основании симптомов, пусть они проявляются в первых часах или через несколько дней болезни. Этим мы оставляем полностью в стороне прежде бытующее деление показаний к операции на основании продолжительности течения аппендицита. Если симптомы указывают на прогрессирующее воспаление, то надо оперировать в любое время: через 6 или 60 часов. Мы — в отношении детей — считаем эту точку зрения правильной и рекомендуем действовать исключительно согласно ей.
Консервативное лечение
Оно заключается в покое при постельном режиме, прикладывании согревающих компрессов — причины, но которым не надо прибегать к пузырям со льдом, изложены выше, — а также в чайной диете. Антибиотики — если для их дачи нет уважительной причины — не даются. Консервативное лечение показано в тех очень часто встречающихся случаях неопределенных болен в животе с первоначально неотчетливым диагнозом. К консервативному методу можно прибегнуть также тогда, когда симптомы указывают на простои аппендицит, но стихийные боли умеренные, пальпаторная чувствительность неотчетливая, живот также в области точки МсВигпеу совершенно мягкий, прощупывающийся, без малейших признаков напряжения мышц, а также тогда, когда частота пульса соответствует температуре. Если, более того, ребенка не рвет или не тошнит, если он начинает — подчас очень настойчиво и яростно — добиваться пищи, если он поворачивается в кроватке или даже сам садится, если он ночью хорошо спит, то в большинстве случаев можно со спокойной совестью продолжить консервативное лечение при условии, конечно, постоянного, повторного контроля больного ребенка. Удивительно, до чего невероятно быстро проходят субъективные и объективные симптомы, до чего быстро исчезают неприятные ощущения больного, который внезапно себя чувствует полностью здоровым.
Хирургическое лечение
В случаях простого аппендицита вопрос хирургического лечения стоит совсем просто: простая аппендэктомия.
В качестве оперативного доступа мы почти всегда прибегаем к переменному разрезу, который хорошо, надежно и прочно зарубцовывается. По надобности его можно совсем хорошо расширять. Если в случае диагностических сомнении прибегают к параректальному разрезу, то желательно отодвинуть головку прямой брюшной мышцы в латеральном направлении (парамедианный разрез), так как, отодвинув ее в медианном направлении, можно повредить ее нервную систему. Само удаление аппендикса, пораженного только простым воспалением, в большинстве случаев относится к нетрудным вмешательствам. Но оно может стать весьма затруднительным в случае зафиксированных прочно в глубине аппендиксов, ретроцекально расположенных аппендиксов и при высоко расположенной слепой кишке. В таких случаях иногда более просто действовать, удаляя червеобразный отросток, в ретроградном направлении. Выводя гноящийся, очень хрупкий аппендикс, необходимо действовать очень осторожно во избежание перфорации и заражения оперативного поля. Если кончик сальника спаян с аппендиксом, то его, по возможности, не изолируют, а резецируют вместе с аппендиксом. Если аппендикс перфорирован, то необходимо следить за тем, чтобы в брюшной полости не остались фекалиты, так как иначе в ней остался бы очаг инфекции со всеми вытекающими из этого последствиями. Культю отростка погружают обычным кисетным швом- после пересечения ее ножницами некоторые хирурги погружают ее в очередной слой, образуя добавочный Z-образный шов или несколько серозно-мышечных швов. Но это, на самом деле, лишнее дело, так как совершенно достаточно одного кисетного шва. Если слепая кишка рассеянно воспалительно инфильтрировалась, если она утолстилась и отечно просочилась, то желательно отказаться от погружающего шва и ограничиться одним лишь перевязыванием- аналогично действуют при выполнении аппендэктомии в глуби брюшной полости.
Послеоперационное выхаживание после простой аппендэктомии совсем несложное. На протяжении 6—8 часов больной ничего не пьет, затем его поят чаем с ложки, вначале через каждые полчаса. Если его не рвет, то чай дают более часто. На следующие после операции сутки ребенку дают пить чай по желанию, второй день он получает жидкий стол (чай с молоком, кофе с молоком, бульон), третий день кашевидную пищу и, начиная с 4-го дня после операции, легкую пищу. Только весьма исключительно приходится ребенка сразу после операции краткосрочно регидратировать.
Лечение острого аппендицита с перфорацией и прогрессирующим или разлитым воспалением брюшины
Около операционная подготовка. Ребенка с воспалением брюшины следует оперировать только после должной подготовки, но такую подготовку необходимо сделать как можно быстрее. Весьма ошибочно оперировать ребенка в обезвоженном состоянии, при ацидозе или с лихорадкой и слишком учащенным пульсом. В таком случае опасность аноксии мозга и паралича сердца при анестезии становится реальной угрозой. Но, с другой стороны, следует помнить, что ребенок, особенно маленький, трудно переносит происходящую от аппендикса инфекцию ввиду того, что червеобразный отросток — из ряда вон выходящая фабрика-изготовитель токсинов, количество которых не меньше, чем у взрослых (Отогёdanne).
Поэтому подготовку к операции необходимо осуществить быстро. Она заключается в регидратации, снижении температуры и введении антибиотиков большой дозой. Поэтому сразу начинают внутривенное вливание с целью обеспечения организма жидкостью и возмещения потерянных вследствие рвоты электролитов. В тяжелых случаях заболевания у анемических и токсических детей в состоянии шока не обходятся без переливания крови. Безусловно необходимо ввести желудочный зонд для отсасывания и опорожнения желудка, для борьбы с паралитической непроходимостью и во избежание рвоты, которая именно у маленьких детей может стать причиной аспирации. В серьезных случаях этого заболевания не надо забывать про дачу кислорода, который тоже оказывает благоприятное действие на паралитическую непроходимость кишечника. В раствор для капельного вливания следует с самого начала добавлять антибиотики. При лихорадке вводят противолихорадочные, жаропонижающие средства через прямую кишку. Ребенка укладывают в положение Fowler с целью облегчить ему дыхание и сделать возможным скопление воспалительных выделений в самых нижних отделах живота. По нашему мнению, наряду с антибиотиками как раз положение Fowler привело к тому, что в настоящее время мы практически больше не встречаем поддиафрагмальных абсцессов при гнойных перитонитах. Подготовка обычно заканчивается через 2—3 часа, когда дают премедикацию. При анестезии делают большой упор на достаточную дачу кислорода.
Настоящий разлитой перитонит, т. е. с патологическо-анатомической точки зрения воспаление, поражающее всю громадную поверхность брюшины, встречается редко. С клинической точки зрения это — воспаление, вышедшее за пределы своего происхождения и прогрессирующее без какого-либо ограничения и беспрепятственно вперед. Оно, следовательно, не всегда является общим, генерализованным (Slezak) воспалением, а свободно прогрессирующим. Lencmder метко сравнивает его с распространением кляксы на промокательной бумаге. Настоящий, истинный разлитый перитонит — хотя этот термин бытует для обозначения прогрессирующих перитонитов — редко встречается и его можно назвать последним этаном проигранного сражения за живот, заканчивающегося, как правило, гибелью (Jirdsek).
Несмотря на то, что лечение воспаления брюшины продвинулось неожиданно быстро вперед, все же оно является заболеванием, которое, раз оно развернулось, составляет угрозу для жизни больного.
Брюшина — самая большая серозная оболочка в организме человека — реагирует на проникновение болезнетворных микробов прежде всего расширением сосудов, гиперемией и повышенной пропускной способностью капилляров. Отрицательным последствием этого является просачивание внеклеточной жидкости в мезенхиматозные внутрибрюшные ткани. Те превращаются в отечно-просоченные и, как в брюшинной полости, так и позднее прямо в атонически расширенном кишечнике, начинает накопляться экссудат. В принципе это — перемещение внеклеточной жидкости, ее скопление, секвестрация в третьем пространстве. Количество этой жидкости и скорость образования ее секвестра громадны. Оценивают его в 4—6 литров в сутки у взрослых. Понятно, что при недостаточном или позднем лечении начинает чрезвычайно быстро развиваться гиповолемическая составная часть септического шока (Spacek, 1977).
Наоборот, положительным следствием дилатации сосудов, гиперемии и повышенной пропускной способности капилляров является то обстоятельство, что вследствие облегчается абсорбция бактерий и их токсинов в кровообращении. Организм в состоянии справиться собственными силами с этой инфекцией, если число болезнетворных микробов не превышает 105 на 1 кг ткани или в 1 мл экссудата (Schumetu соавт., 1974, Spacek, 1977). При лечении перитонитов, таким образом, необходимо:
- Ликвидировать очаг инфекции.
- Лечить гиповолемии) со всеми ее серьезными гемодинамическими и метаболическими последствиями.
- Интенсивно бороться с инфекцией.
- Ликвидация очага инфекции. Производят аппендэктомию (с. 276). Удаляют гноящийся секрет. Все еще ведутся споры но поводу того, выгоднее ли действовать "сухим" или "мокрым" путем. Если гноящимся процессом поражено только окружение аппендикса, то лучше гнойный экссудат только высушить во избежание распространения инфекции в непораженные ею еще области при ополаскивании и промывании брюшинной полости. Но у разлитых процессов — хотя мы знаем, что это не истинный разлитый процесс — можно успешно прибегнуть к промыванию брюшинной полости наиболее часто теплым физиологическим раствором до тех пор, пока выходящая из живота жидкость не прояснится (Mikula). Можно вливать антибиотики, а брюшную стенку ушивают без дренажной трубки. Проблема дренировать ли или нет все еще не решена, но уже в 1905 году.
I.L. Yates на основе своих экспериментов доказал, что "дренировать полость брюшины физически и физиологически не возможно". Относительное инкапсулирование дренажной трубки происходит непосредственно, а полное не позднее 6 часов. Против дренирования в гастро-дуоденальной хирургии в ЧССР выступал, например, Kostlivy. Mikula в своем статистическом обзоре 300 случаев перитонита еще в 1939 годе доказал, что смертность при перитоните — причем не только разлитом, а также ограниченном — при дренировании в два раза больше. Он об этом читал успешные лекции в Любляне. В своей работе, опубликованной в 1944 году Tosovsky обращает внимание на выгоды и преимущества дренирования. Аналогичные выводы содержатся также в последующих, современных работах, например, в работе Magarey и соавт. (1971), в которой указывается: "Антибиотики сократили продолжительность болезни только у тех больных, которых не дренировали. Дренирование существенным образом увеличило продолжительность болезни и число расхождений краев раны." Более часто у таких больных встречается фекальный свищ. Автор считает дренирование бесполезным.
Совершенно по-другому обстоят дела, если применить тонкую дренажную трубку для введения антибиотиков в брюшинную полость. В последнее время в некоторых клиниках и больницах при перитонитах септического характера применяют метод лаважа (промывания) брюшины. В ЧССР по этому методу нет опыта, но я, однако, полагаю, что это обещающий метод, который потребует еще новых испытаний и наблюдений.
- Лечение гиповолемии. Spacek предусматривает и в 5 пунктов сводит приемы интенсивной терапии: а) мониторизация физиологических и биологических параметров гомеостаза- б) возмещение потери крови и плазмы;
в) нормализация кислотно-щелочного состояния- г) парентеральное питание- д) искусственная поддержка при легочной, почечной и сердечной недостаточности.
По этой проблематике я ссылаюсь на последнюю главу настоящей книги.
- Лечение инфекции. Предпосылка для данной терапии и ее эффективного выполнения заключается в том, что необходимо, прежде всего, понять, что при перфоративном перитоните брюшина всегда поражена смешанной инфекцией, а также то, что в настоящее время все увеличивается доля грамоттрицательных и анаэробных бактерий. В этом смысле значение у нас имеют труды, например, Jirasek, Holubec и частности, Pekarovic и соавт., а также Hajkova и соавт. С бактериологической точки зрения истинно принципиальное значение имеет работа Zdvadovd посвященная этиологии и причинной терапии перитонитов. С целью предупреждения получения хирургом на основе направленной ему пробы явно гнойного, зловонно пахнущего экссудата "стерильного результата даже после посева" (Spacek) необходимо улучшить бактериологическую технику, прежде всего технику забора проб при строго анаэробных условиях. Zdvadovd, Hajkova и соавт. действуют следующим образом: они пользуются шприцем емкостью 2 мл разового пользования. Вскрыв брюшинную полость, они забирают пробу, отсасывая жидкость под поверхностью экссудата. Из шприца удаляют аспирированный воздух, вставляют иголку, на кончик которой нанизают резиновую пробку. При небольшом количестве экссудата они промывают брюшинную полость и полученную жидкость отсасывают с помощью шприца. Полученный материал вместе со шприцем передают как можно быстрее, но не позднее 48 час в лабораторию. Если произвести забор пробы неправильно, — т. е. в пробирку, на тампон, оставив в шприце воздух, при продолжительной транспортировке, — то анаэробы не получат развития, вследствие чего получается ложно отрицательный результат посева.
Результаты бактериологического исследования хирург получает с задержкой. Поэтому выбор исходного антибиотика осуществляется на основе собственного опыта, вслепую, наугад. Выгодно во время операции натереть экссудат на стеклышко.
