Перекручивание яичка - острые процессы в брюшной полости у детей
Согласно Snyder (1972) первым описал это заболевание Delasiauve (1840). Scudder (1901) собрал в литературе за последующих 60 лет 30 случаев. Taylor (1897) докладывал об этом заболевании у новорожденного и Ombredane (1913) о перекручивании appendix testis.
При перекруживании яичко поворачивается вокруг продольной оси семенного канатика (рис. 95а, б).
Как только яичко совершит один поворот, его сосуды зажимаются и чрезвычайно быстро наступает вначале геморрагическая инфарзация, а затем очень быстро некроз яичка и придатка яичка. Уже через 8 часов может быть поздно. ")то случается очень часто, так как детей лечат на основе ошибочного диагноза острого воспаления яичка. Несмотря на это, распознавание не должно вызывать затруднений, если взять на вооружение следующие моменты:
а) при остром орхите в анамнезе обычно встречается parotitis epidemica, ветряная оспа, при редко встречающейся метастатическом форме скарлатина, тиф, септические состояния-
б) при остром орхите боли вначале умеренные, отек небольшом: развивается он только постепенно в течение последующих 12—24 часов-
в) в детском возрасте можно исключить причины орхита, обычно встречающиеся у взрослых (гонорея и др.), в результате чего отсутствует истечение из мочеиспускательного канала, семенники не чувствительны.
Рис. 95. Перекручивание яичка.
С патолого-анатомической точки зрения различают:
- Внутривлагалищное перекручивание, наиболее часто встречающееся. У грудных детей и ползунков другие формы практически не встречаются. Перекручивание происходит внутри tunica vaginalis propria и оно возникает на фоне врожденных анатомических аномалий, являющихся причиной неправильной и недостаточной фиксации яичка: tunica vaginalis propria testis слишком просторна или открыта. Семявыносящий проток более длинный, свободный, выходит слишком высоко, а с яичком сращивается лишь недостаточно. Яичко фиксировано к мошонке слишком свободно. Значительная часть перекручиваний раньше происходила при крипторхизме (Johnson, Holmes, 1964)- тогда говорили о "bell in clapper", но в настоящее время, с лучшими знаниями об этом заболевании, оно встречается преимущественно у нормально опустившихся яичек. Вследствие зажатия сосудов наступает накопление, отечное просачивание и появляется сливово-голубой цвет яичка и придатка яичка или возникает гангрена и, наконец, вываливается скротальный надрыв.
- Надвлагалищное перекручивание, при котором вместе с яичком перекручивается также его оболочка, встречается намного реже, скорее у более старших детей. Сосуды семенного канатика спирально проходят вплоть до внешнего устья пахового протока, накопление не носит выраженного характера, вследствие чего инфарзация встречается реже.
3. Torsio appendicis testis (перекручивание придатка яичка). Это остатки протока Мюллера, нормально отходящего от верхнего полюса яичка. Перекручивание может поражать также остальные подвески яичка. Придаток яичка сливово-голубой и легко поражается инфарзацией. Вопреки небольшому размеру придатка симптомы могут быть по-настоящему бурные, аналогично перекручиванию небольших шеечных кист.
Причина перекручивания. Наряду с упомянутыми врожденными анатомическими аномалиями, которых одних, однако, не достаточно, перекручивание объясняется тем, что ось яичка расположена косо к оси семейного канатика, вследствие чего при остром сжатии яичко совершает поворот. Перекручивание было описано у 4-месячного ребенка после холодного душа. Другой раз у более старшего ребенка вследствие резкого движения при езде на велосипеде. Причиной считают резкий, острый наплыв кропи в сосуды семенного канатика. Kucerovd полагает, что ваготония и вазодилатация, имеющие место в утренние часы сна, могут быть одним из этиологических факторов. Увязка с мастурбацией, описываемая французскими авторами, вряд ли имеет более существенное значение.
Перекручивание поражает наиболее часто подростков, но в детских больницах лечат преимущественно детей до 3-летнего возраста. Frederik и соавт. (1967) и Papadatos с Moutscuris (1967) описали одновременное перекручивание обоих яичек новорожденного.
Клиническая картина. Внезапно, среди полного здоровья, появляется острая боль — только у новорожденных она, обычно, небольшая —. которая еще больше обостряется, в одной половине мошонки или паховых желез. Боль может носить также характер шока- маленькие дети показывают на нижнюю область живота. Тошнота, рвота, метеоризм встречаются редко. Иногда обнаруживают легкое перитонеальное раздражение, в частности при интравагинальных формах. Пораженное яичко отекает, увеличивается, становится более жестким, менее подвижным и чувствительным к давлению. Отечное просачивание проходит вверх по ходу семенного канатика вплоть до внешнего устья пахового канала. Яичко иногда слегка потянуто кверху. Из учебника в учебник совершенно некритически передаются два симптома: по Dillon — яичко фиксировано к оболочке — и но Prehn — если яичко поднять, то боль усиливается, а при эпидидимите она, наоборот, ослабевает. Вначале нормальная кожа мошонки быстро отечно просачивается, краснеет, приобретая сине-голубой оттенок. С момента наступления инфарзации местные симптомы становятся более выразительными и, как правило, температура повышается до 38— 39 °С. У 90 — 100 % случаев надежное обследование обеспечивается с помощью радиоизотопа технеция: в перекрученном яичке отсутствуют сосуды. К сожалению, указанное обследование стоит очень дорого, оно требовательно и — чего хуже — оно откладывает, задерживает операцию.
С точки зрения дифференциального диагноза самым главным является распознавание перекручивания и его дифференцировка с острым орхитом или эпидидимитом. Дифференцировать с ущемленной паховой грыжей, опухолью яичка, паховым лимфаденитом и аппендицитом, обычно, не вызывает затруднений. Только перекручивание неспустившегося яичка можно принять за ущемленную грыжу или острую канатиковую гидроцеле. Важно замечание Dis (1931) и Muschat (1932), что "эпидидимит до пубертатного периода — нераспознанное перекручивание". Вопреки сказанному выше и несмотря на симптомы, которые теоретически облегчают дифференцировать перекручивание с нехирургическими явлениями, мы часто сталкиваемся с дифференциально-диагностическими затруднениями и колебаниями. Наиболее часто в случае перекручивания с орхитом (у более старших детей с эпидидимитом). Операция (причем неотложная, по срочным показаниям) показана не только в не вызывающих сомнения случаях, но ее можно рекомендовать также в случае малейшего сомнения. Такие сомнения по нашему опыту, а также по опыту, например, Snyder и Brayton (1972) присутствуют почти всегда.
Лечение — неотложное. По вскрытии пахового канала рассекают tunica vaginalis communis. В случае суправагинальной формы можно уже по отечно просочившемуся семенному канатику определить направление перекручивания. Окружающая ткань, особенно в дистальных участках, бывает геморрагической, даже сине-голубой. Оболочки яичка воспалительно инфильтрированы, при более продолжительном течении заболевания покрываются фибриновыми налетами, липнут к мошонке. После рассечения tunica vaginalis propria появляется геморрагический экссудат и голубо-черное яичко. Даже если цвет яичка не приходит в норму, то не надо приступать к семикастрации, которая показана только в случаях истинной гангрены. Snyder и Brayton (1972) указывают, что оставление таким образом измененного яичка было успешным в 24 случаях из числа 29 больных! Перекрученный придаток яичка удаляют всегда. После раскручивания яичко фиксируют к нижней части мошонки. Примерно через неделю рекомендуют фиксировать также второе, неперекрученное яичко, так как имеется опасность его возможного перекручивания.
Прогноз не хороший у оперированных через 24 часа больных- иногда для наступления некроза яичка достаточно 8 часов. Особенно плохие результаты приводились раньше у грудных детей и новорожденных. Так, например, Gross семикастрировал 11 из 20, Grob — 13 из 16 больных. В настоящее время положение улучшилось: например, Snyder и Brayton (1972) спасли яичко в 75 % (37 больных). В заключение можно сказать, что перекручивание яичка — неотложное заболевание. Его можно распознавать, если его иметь в виду и не забывать про него- его также можно дифференцировать с воспалительными процессами. Но несмотря на сказанное, в случае сомнений, в частности у новорожденных и маленьких детей, не надо колебаться, и, наоборот, неотложно оперировать по срочным показаниям!
