Травматические повреждения поджелудочной железы - острые процессы в брюшной полости у детей
Благодаря своему скрытому расположению в верхней части брюшной полости поджелудочная железа хорошо защищена от повреждений. Ее зафиксированное перед позвоночником положение, однако, является причиной того, что она подвергается повреждениям при тех травмах, при которых она резко прижимается к позвоночнику вследствие действующей спереди и снизу силы.
В то время, как, например, при разрыве селезенки и печени в клинической картине превалирует, прежде всего, кровотечение, при повреждениях поджелудочной железы наряду с кровотечением наблюдается, в частности, действие соков поджелудочной железы. Ввиду ее сравнительно защищенного местонахождения, повреждения поджелудочной железы встречаются довольно редко, а ввиду тесных топографическо-анатомических взаимоотношений с соседними органами (желудок, двенадцатиперстная кишка, селезенка, ночки и печень) редко встречаются также отдельные, самостоятельные повреждения.
Аналогично всем повреждениям, также при повреждении поджелудочной железы, конечно, важно то, насколько она повреждена- раз имеем дело с одной лишь небольшой контузией (рис. 129а), которую в большинстве случаев относят к простым ушибам брюшной стенки, если не выполнены повторно исследования уровня амилазы в сыворотке и диастазы в моче. Правильный метод заключается в обязательном исследовании у всех контузий живота уровней этих энзимов 1-й, 3-й и 5-й день (Welch)- большинство повышений уровня амилазы и диастазы появляется сразу 1-й день, а меньшинство на 2-й или 3-й день.
Рис. 129. а — Контузия корпуса поджелудочной железы в месте пересечения с позвоночником- если оперирующий хирург не вскроет сальниковый карман (bursa oinenthalis), то он может запросто проглядеть повреждение- б — полный разрыв корпуса поджелудочной железы.
Необходимо, однако, помнить, что также при более серьезном случае непроходимости кишечника, при рвоте или открытом повреждении желудочно-кишечного аппарата может иметь место повышение уровня этих энзимов- оно вызвано прямым впитыванием из поверхности брюшины или приведшими к повышению давления внутри двенадцатиперстной кишки обстоятельствами (Byrne, Boyd). Никогда оно, однако, не достигает того уровня, который наблюдается при повреждении поджелудочной железы. Elman, Arne son, Graham и Welch считают верхним максимумом нормальных данных 200 единиц Somogvi в сыворотке и 300 единиц в моче. Симптомы более выразительны, хоть и не совсем типичны с самого начала, при более серьезных контузиях, а наиболее они выражены и отчетливы при травматических разрывах поджелудочной железы (рис. 1296), при которых поджелудочная железа как будто пересечена поперек в своей мягкой части. Хорошо действует лаваж брюшины.
Раненый чувствует боли в животе выше пупка, где находится также максимум чувствительности при пальпации или, иногда, максимум защитного напряжения мышц- все зависит от того, поражена ли головка, корпус или хвост поджелудочной железы, расположена ли она больше справа, в центре или слева или же в поясничной области. В качестве очень характерного симптома указывают ухудшение, обострение болей панкреатического происхождения в положении лежа на спине и их уменьшение в положении сидя или лежа на животе. В самых серьезных случаях развивается картина острого травматического некроза поджелудочной железы, по симптомам не отличающегося от того, что указано по поводу острого панкреатита (с. 317). Известны также случаи, когда после тупого, не проникшего внутрь ушиба живота у раненого вначале не было более заметных осложнений, боли были небольшими, не было шока. Общая клиническая картина болезни развилась только несколько часов спустя, даже через несколько суток. Причина такого течения болезни с промежутком покоя заключается в том, что при разрывах небольшого масштаба кровотечение минимальное. Более серьезные симптомы развиваются только после начала действия сока поджелудочной железы, проникшего в более значительном количестве из поджелудочной железы, как указывалось по поводу острого некроза поджелудочной железы.
Ввиду сравнительной редкости отдельного повреждения поджелудочной железы ниже приводим один из наших случаев, описанный Havliijova и Holub (1953):
Девочка трех лет, катаясь на сапках, ударилась о руль сапок. Удар увеличился за счет массы сидящих сзади ребенка детей. После удара ребенок побледнел, жаловался на боли в животе. Его не рвало. В хирургической амбулатории одной из пражских клиник поставили диагноз контузии брюшной стенки и ребенка отправили домой. Боли, однако, продолжались на протяжении всей ночи и ребенка немного рвало. На следующий день он поступил в нашу клинику. Ребенок был спокоен, даже вял, сонен бледен, жаловался на боли в животе. Его не рвало. Брюшная стенка в ограниченной мере дышала, по всей поверхности живота наблюдалось напряжение и значительная чувствительность при пальпации с максимумом в надчревной области. Симптомы Bln id berg, Bowsing, Plenies были сильно выражены, обследованием через прямую кишку была установлена умеренная чувствительность дугласова пространства. Температура 37,0 °С, пульс 120/мип, давление 95 (К), в гемограмме насчитывалось 41000 лейкоцитов. Мы пришли к выводу, что имеем дело со скрытной перфорацией желудка или кишечника, так как обзорная рентгенограмма не выявила свободного газа в брюшной полости. После обыкновенной подготовки была выполнена лапаротомия — 32 часа спустя ушиба. На задней стенке кармана сальника (bursа omentalis) в срединной линии перед позвоночником, совсем близко pars ascendens duodeni, имелась трещина, проникающая через пристеночный листок брюшины и поражающая клетчатку поджелудочной железы. Наложены швы на поджелудочную железу и произведено дренирование bursa omentalis. Послеоперационное течение болезни осложнялось паралитической непроходимостью. Выделение из дренажа увеличивалось имея характер чистого панкреатического сока- на девятый день после операции дренажом отходило 350 мл. Только на 27-й день после операции наступил перелом к лучшему и последующее заживление происходило хорошо, так что больную могли выписать на лечение в домашних условиях. Спустя год после травмы у девочки не было осложнений и она хорошо себя чувствовала.
Редким последствием повреждения поджелудочной железы является образование псевдокисты поджелудочной железы (рис. 130). Это заболевание встречается редко у взрослых, а у детей — еще реже. В ЧСР его описали Kafka, Apetaurovd, Hladik, Kabelka и Sintakova в Словакии, в частности, Janecu соавт. От истинных кист (врожденных, ретенционных, неопластических, инфекционных) она отличается тем, что у нее нет собственного эпителия. Толщина стенки псевдокисты может составить 1 см и больше. Содержимое ее поначалу геморрагическое, а затем плотные составные части рассасываются, содержимое псевдокисты прочищается, приобретая вид прозрачной серозной жидкости. Псевдокиста может увеличиваться и со временем достигнуть величины с мужскую голову. Киста раз увеличивается за счет того, что в нее выходят прерванные панкретатические выводные каналы, другой раз за счет экссудаций из стенок и, наконец, осмотическим путем. По мере своего увеличения псевдокиста сдавливает соседние органы, превращаясь, таким образом, в причину самых разных затруднений и осложнений.
Симптомы псевдокисты поджелудочной железы. Боли появляются только у образований более крупного объема. Они локализованы в надчревной области, иррадируя подчас к реберным дугам или в спину. Из числа общих признаков встречается недобор в массе, усталость, срыгивание, рвота, отсутствие аппетита. Псевдокиста прощупывается в виде напряженного, растянутого образования в надчревной области.
Риг. 130. Псевдокиста поджелудочной железы (1).
В литературе имеются указания на то, что псевдокисты более чувствительны к пальпации, чем ретенционные или неопластические кисты (Thorek). Псевдокисты могут развиваться забрюшинно, проникая в bursa оенtalis. Иные — при разрыве капсулы поджелудочной железы — располагаются внутрибрюшинно. Они могут проникать через гепато-гастрическую или гастроколическую части сальника или располагаться между листками брыжейки поперечной толстой кишки.
Диагноз подтверждается, в частности, рентгенологическим исследованием пищеварительного канала или путем экскреторной урографии, которая исключит возможность наличия злокачественного новообразования почки, а также докажет забрюшинное расположение повреждения на основе меньшей или большей локализации левой почки в дистальном направлении. Пневмоперитонеум при псевдокисте поджелудочной железы у детей не имеет в большинстве случаев значения, так как забрюшинное пространство быстро облитерируется мощными рубцеватыми сращениями, мешающими проникновению вдутого воздуха в ретроперитонеум. Прямое впрыскивание контрастного вещества в псевдокисту грозит опасностью возникновения воспаления брюшины. На обзорной рентгенограмме обычно наблюдают шаровидную тень в надчревной области. При введении контрастного вещества через рот можно установить давление образования (рис. 131), либо сдавливающего, либо отталкивающего желудок, двенадцатиперстную, тонкую и толстую кишки. 
Рис. 131. После введения контрастной массы в желудок, он весь отталкивается вправо- со стороны большой кривизны видна заметная дискообразная импрессия- левая диафрагма расположена заметно высоко. Типичная рентгенологическая картина у больной в возрасте 10 лет.
Аналогично можно определить локализацию при ирригоскопии или, как было сказано выше, при экскреторной урографии. Хорошо зарекомендовала себя сонография.
Повышение уровня диастазы в сыворотке и моче, а также рост величины гликемии наблюдаются скорее у воспалительных или неопластических кист.
С точки зрения дифференциальной диагностики дифференцируют с возможными опухолями в забрюшинном пространстве, кистами брыжейки, сальника, общего желчного протока и печени. Брыжеечные и сальниковые кисты обычно отличаются большой подвижностью. Это, в частности, относится к кистам, выходящим из большого сальника, которые при обследовании подвижны во всех направлениях. Кисты и опухоли брыжейки подвижны больше в поперечном направлении. При пальпации кист сальника и брыжейки пальпирующий врач прощупывает скорее шаровидное образование, в то время как псевдокисты поджелудочной железы (за исключением тех, которые поражают хвост поджелудочной железы) вызывают скорее впечатление полушара. Подвижность псевдокист поджелудочной железы зависит от их локализации и степени воспалительной реакции в их окружении: кисты головки и корпуса в принципе фиксированы, хотя при вдохе они могут слегка двигаться в каудальном направлении. Кисты в хвосте поджелудочной железы могут быть более подвижны, что и может приводить к диагностическим затруднениям.
Для врожденных кист поджелудочной железы характерна атрезия панкреатических выводных каналов с образованием многочисленных кисточек. Редки крупные, отдельные ретенционные кисты на фоне камней или воспалений. Эхинококковые кисты в поджелудочной железе в ЧССР совершенно необыкновенны.
Очень редким заболеванием является болезнь Lindau: кисты, поражающие почки, печень, поджелудочную железу с ангиомами мозга и ретины- она поражает детей с пониженным интеллектом.
Рис. 132. Ушивание и дренирование разорванной поджелудочной железы и ее основного выводного канала (Sulamaa, Yiitanen).
Лечение повреждений поджелудочной железы. В первую очередь необходимо при любой лапаротомии но поводу внутрибрюшной травмы обратить внимание на положение дел в сальниковом кармане (bursa omentalis) вопреки тому, что патолого-анатомический диагноз во время операции (например, разрыв селезенки, кишечника) хорошо объясняет клиническую картину. Вид операции зависит от локализации разрыва: если поражен хвост поджелудочной железы, то самым надежным методом является дистальная панкреатэктомия, лигатура панкреатических выводных каналов и закрытие культи поджелудочной железы (Blandy, Hannon, Letton, Wilson). При локализованном дальше в проксимальном направлении разрыве предпочтение отдают наложению швов (Регтап, Kinnaird). Если поражен выводной канал панкреатической железы, то рекомендуют его зондаж с помощью полиэтиленового дренажа (Doubilet и Мulholland)- вскрывают двенадцатиперстную кишку, производят разрез т. sphincter Oddi, а тонкий полиэтиленовый дренаж вводят через проксимальный участок канала в его каудальный участок. Накладывают швы на капсулу поджелудочной железы, а второй конец дренажа выводят через двенадцатиперстную кишку или тощую кишку сквозь брюшную стенку. Полученный таким образом панкреатический сок дают раненому через рот. Примерно через 14 суток можно произвести панкреатографию и затем удалить дренаж. Таким образом действуют также, например, Sulamaa и Yiitanen (рис. 132).
Что касается оперативного лечения псевдокисты поджелудочной железы, то иногда представляется возможным произвести затруднительную экстирпацию или наружное дренирование, при которых рана, разумеется, заживает намного дольше. В большинстве случаев предпочтение отдают внутреннему дренированию (гастроцистоанастомозу — еюно-цисто-анастомозу). Это дело метода выбора.
Разумеется, что интерная терапия (в частности, касательно ингибиторов панкреатических энзимов, антибиотиков и т. д.), описанная в случае острого некроза поджелудочной железы, составляет неотъемлемую часть терапии.
В технические детали операций на поджелудочной железе можно не вдаваться — вся эта проблематика подробно разработана в монографии "Chirurgicke ochorenia pankreasu" и, в частности, в монографии Typovsky v соавт.
