Врожденный заворот средней кишки - острые процессы в брюшной полости у детей
Если во время нормального поворота кишечника дуоденоеюнальный изгиб и слопан кишка не встанут на свое место и если, помимо этого, не произойдет нормальное прикрепление брыжейки к задней стенке живота, то брыжейка средней кишки будет фиксирована только в одной точке, а не широким основанием корня в месте a. mcscnterica sup., на которой и будет висеть вся средняя кишка. Начало средней кишки в дуоденоеюнальном изгибе и ее конец по середине поперечной толстой кишки находятся в непосредственной близости друг к другу. Вследствие этого появляется повышенная опасность заворота всей средней кишки, которая может легко перекрутиться вокруг оси своей опорной точки. Кроме того, часто случается, что слепая кишка и colon ascendens не фиксированы к задней стенке живота, что, в свою очередь, также способствует образованию заворота. Известно также, что при расстройствах вращения кишечника очень часто не сливается большой сальник с брыжейкой поперечной кишки, вследствие чего не образуется lig. gaslrolicum, в результате чего отсутствует очередное крепление, имеющие значение для фиксации кишечника, что, в свою очередь, опять увеличивает склонность к завороту (рис. 46а, б) Этот заворот, как правило, происходит по направлению движения часовой стрелки, то есть в обратном направлении, в котором при нормальных условиях происходит вращение средней кишки.
Симптомы зависят от степени заворота кишечных петель, от присутствия сосудов, т. е. от наличия или отсутствия омертвения средней кишки вследствие закупорки проксимальных брыжеечных сосудов, а также наличия полной или частичной непроходимости. В более половины случаев наблюдают картину непроходимости двенадцатиперстной кишки, преимущественно полной, а только подчас частичной, которая появляется тотчас после рождения ребенка. Первое кормление часто проходит нормально, меконий отходит, но вскоре — иногда сразу или на второй день, но во всяком случае не позднее 3—4-х суток после рождения в порядке исключения — у ребенка появляется рвота, запор и боли в животе. Рвота очень сильная, часто даже фонтаном, и рвотные массы содержат желчь.
Рис. 46. а — Врожденный заворот кишок у новорожденного- б — врожденный заворот кишок у более старшего ребенка.
Живот, сначала, вздут главным образом в эпигастральной области, где заметно определяется также затвердение стенок живота, кожа которого глянцевитая, гладкая, растянутая, с рисунком расширенных вен. При продолжительном завороте вздутие впоследствии распространяется на весь живот, а в изолированных петлях средней кишки размножаются бактерии, что приводит к сильной дилатации кишок. Ребенок лишается значительного количества жидкости, быстро обезвоживается, температура у него повышается. Повышение температуры, которое наступает более поздно, имеет место не только вследствие потери воды, а также в результате омертвения больших отделов пищеварительного канала на почве заворота. В стуле может появиться кровь вследствие закупорки вен в сдавленной брыжейке.
Расстройство гуморальной среды, наблюдаемое при состояниях непроходимости кишок, известно- знания о нем постоянно углубляются и расширяются за счет все новых данных по патофизиологии острой непроходимости кишечника, столь важных для общей терапии. Помимо этого, однако, необходимо знать еще два фактора: циркуляционный и бактерийно-токсический- циркуляционный фактор является результатом постепенного распространения тромбоза вен в пораженном отделе кишечника с последующим спазмом и, наконец, закупоркой артерий. Вследствие возникает аноксия, поражающая прежде всего слизистую оболочку кишечника. Именно слизистая оболочка препятствует просачиванию инфекции изнутри кишечника (Wagensteen). Циркуляционные изменения, в свою очередь, прокладывают путь действию второго фактора — бактерийно-токсического. Бактерии отмирающей кишки выделяют токсины (в особенности Clostridium Welchii, увеличивающее общую проходимость капиллярных сосудов — Niederle мл.). Бактерийный компонент подвергается частично воздействию антибиотиков, на которых, однако, нельзя полагаться в той степени, чтобы в случае надобности хирургическое вмешательство — резекция — не было достаточно радикальным.
Рентгенологическое исследование:
На обзорной рентгенограмме видно:
- Сильно растянутые желудок и двенадцатиперстная кишка, отвечающие описанной непроходимости двенадцатиперстной кишки- рентгенограмма аналогична тому, что наблюдается при других закупорках двенадцатиперстной кишки: атрезии, кольцевидной поджелудочной железе или сдавлении не совершившей поворот слепой кишкой двенадцатиперстной кишки.
- В редких случаях рвота сильна настолько, что желудок и двенадцатиперстная кишка полностью опорожняются, вследствие чего рентгенограмма не показывает ничего на счет высокой непроходимости кишечника. Аналогичное положение имеет место при эффективном отсасывании желудочным зондом.
- Если заворот затягивается на более продолжительное время, то вследствие размножения бактерий в петлях средней кишки накопляются газы, чрезвычайно сильно растягивающие среднюю кишку.
- Если, наоборот, ребенок заболел в первые сутки жизни, то в пищеварительном канале обнаруживают — ниже двенадцатиперстной кишки — только несколько пузырьков газа.
Если клинически диагностирован острый процесс в брюшной полости механического характера и если такой диагноз подтвержден обзорной рентгенограммой живота, то следует оперировать без дальнейшего рентгенологического обследования с контрастной массой, введение которой не лишено опасности.
Уже упоминалось, что заболевание начинается тотчас после родов, но оно может поразить также ребенка старшего возраста, обычно на первом году жизни, хотя описаны случаи выявления врожденного заворота также у взрослых. Заворот носит хронический характер только в порядке исключения. В таком случае ошибочно ставят диагноз циклической рвоты, брюшной колики, расстройства пищеварения. Диагноз может в таком случае облегчить рентгенологическое обследование.
Лечение. Оперативный доступ и техника выбираются в зависимости от того, с каким заворотом имеют дело: полный ли он, находится ли он в острой стадии или в стадии покоя с целью предупреждения возможного рецидива заворота вследствие данного хирургического вмешательства.
Неотложная операция. После безукоризненной, но быстрой подготовки широким разрезом вскрывают брюшную полость. После ее раскрытия видны сразу петли тонкой кишки, но восходящий и поперечный отделы толстой кишки не видны. При пальпации места начала верхней брыжеечной артерии прощупывают плотный тяж — перекрученный корень брыжейки. Вначале петли тощей и подвздошной кишок настолько спавшие, что содержимое двенадцатиперстной кишки не может продвигаться по кишечнику дальше. Но если заворот длится дольше, то даже в этом изолированном отделе кишечника вследствие размножения бактерий начинают накопляться газы, в результате чего вместо спавшихся кишечных петель находят сильно растянутые петли тощей, подвздошной и восходящей толстой кишок. По наличию либо спавшихся, либо растянутых газами кишечных петель можно приблизительно расценить продолжительность данного заворота: спавшиеся кишки свидетельствуют о начале процесса, в то время как растянутые о том, что он протекает уже в течение некоторого времени. Ввиду того, что при врожденных аномалиях часто трудно определить характер патологическо-анатомического процесса, необходимо без колебаний произвести эвентрацию. Эвентрацию производят лишь с незначительным шоком ввиду рудиментарного сращения брыжейки с задней стенкой париетальной брюшины. При эвентрации всего клубка кишечных петель легко распознают заворот, обычно по направлению хода часовой стрелки, и раскручивают его.
Затем надо установить, насколько сохранена или нарушена жизнеспособность кишечника. Обычно утверждают, что принятие такого решения у детей вызывает большую трудность и что в их отношении не следует действовать слишком радикально (Zucha). Тем не менее, также у детей необходимо придерживаться аспектов, имеющих силу для взрослых:
а) Как восстанавливается нормальная окраска кишечника.
б) Восстановление пульсации. При этом важно не заменять подлинную пульсацию перенесенной.
в) Восстановление перистальтики кишок вследствие разделения кишечника. При анорексических состояниях могут, однако, иметь место спазмы из аноксии (Jirasek).
г) Ингаляция 100% кислорода и проверка восстановления окраски кишечных петель (Boothly).
д) Повышение температуры кишечника после ликвидации заворота (Lange, Hrdlicka).
е) Прозрачная, незловонная жидкость в брюшной полости является достоверным признаком большей жизнеспособности кишечника.
ж) Надежной является фторесциновая проба (Lange, Boyd).
Если в результате обыкновенных попыток реанимации организма не обнаруживают признаков восстановления жизнеспособности кишечника, то необходимо произвести резекцию. Поздние состояния непроходимости кишечника вследствие тяжелых сращений являются предупреждением в отношении слишком долго производимого консервативного лечения и чрезмерной уверенности в мощных биологических восстановительных силах ребенка.
Оперируя с опозданием при наличии инфарзации обширных отделов кишечника, хирург попадает в затруднительное положение, как быть и действовать дальше: если он произведет радикальную резекцию пораженных участков, то у ребенка останется лишь короткий отдел кишечника, вследствие чего — даже если он останется в живых после операции — он впоследствии погибнет в результате истощения на основе недостаточной резорбции кишечника. В таком случае можно действовать следующим образом: раскрутить заворот и погрузить кишечник в брюшинную полость без резекции пораженных участков кишечника. Лапаротомическую рану временно однослойно ушивают. Ребенка лечат интенсивно: отсасывание, антибиотики, парентеральное питание, кислород. Через 24 часа его вновь оперируют. При этом часто оказывается, что участки кишечника "пришли в себя", благодаря чему предстоящая резекция намного меньше, чем казалось при первой операции (Folkmcin).
На обработке заворота операция заканчивается в случае наличия одного лишь врожденного заворота, а не одновременной закупорки двенадцатиперстной кишки в результате сдавления извне не совершившей поворот слепой кишкой. Мы, однако, еще не умеем предупредить путем обработки заворота его возможный рецидив. Для этой цели предназначены очередные операции, производимые также в периоде покоя.
Рис. 47. Операция по Wagensteen: а — вид брюшной полости- б — разрез а) операция по Wagensteen (рис. 47а, б, в): Разрез производят с правой стороны тонкой кишки и одинаково близко правой стороны не совершившей поворот толстой кишки. Толстую кишку отодвигают вправо, рассекают брыжейку поперечного отдела толстой кишки и этим путем приводит тонкую в ее нормальное положение. Наконец отделяют терминальную петлю подвздошной кишки, переходившей первоначально вдоль правой стороны тонкой кишки и правой стороны несовершившей поворот толстой кишки, поперечное рассечение терминального отдела подвздошной кишки- в — реанастомоз подвздошной кишки в слепую кишку- терминальная петля подвздошной кишки, выходящая в слепую кишку справа, была использована для временной декомпрессии.
Wagensteen весьма доволен результатами своей операции, в частности в варианте с применением терминальной петли подвздошной кишки, впадающей в слепую кишку справа, для временной декомпрессии в раннем послеоперационном периоде.
Это — очевидно, остроумный, замысловатый метод, решающий проблему опасного рецидива заворота при неправильном повороте кишечника. Но этот метод сравнительно сложен, и я полагаю, что поэтому лучше отдавать предпочтение более простым способам.
б) Операция по Kafka: При нее полностью мобилизуют двенадцатиперстную кишку, затем отодвигают дуоденоеюнальный изгиб по направлению книзу до того, пока не выяснится, что он полностью свободно проходим и не может быть сдавлен извне. Ввиду того, что основным предрасполагающим моментом образования заворота является узкая ножка брыжейки тонкой кишки, производят препаровку такой брыжейки в ширину и восстанавливают нормальное положение толстой кишки. Kafka полагает, что лишенные во время операции брюшины поверхности склеиваются, спаиваются с брыжейкой толстой кишки, в результате чего кишечник фиксируется нормально. Мы, однако, после этой операции наблюдали образование до того мощных адгезий, вызвавших острую непроходимость, что пришлось снова оперировать.
в) Лично я полагаю, что ради профилактики заворота лучше всего производить у новорожденных операцию по Ladd (см. с. 111). У нее еще то преимущество, что возможное переполнение двенадцатиперстной кишки (синдром Lada) не ускользнет вниманию, что может легко случиться, если в силу обстоятельств операцию должен производить мало опытный в области хирургии новорожденных хирург.
