Нарушение ротации кишечника

Нарушения ротации и фиксации кишечника возни­кают в результате нарушения нормального процесса эмбрионального развития кишечника.

Условное деление кишечника на проксимальную дуоденоеюнальную петлю и дистальную слепотолстокишечную петлю позволяет понять происхождение мальротаций кишечника. Дуоденоеюнальная петля начинается выше верхней брыжеечной артерии (ВБА) и осуществляет ротацию на 270° против часовой стрелки вокруг арте­рии до своего финального положения слева от артерии (уровень связки Трейтца). Дистальная слепотолстокишечная петля также осуществляет ротацию на 270° против часовой стрелки вокруг ВБА. Слепотолстокишечная петля начинается ниже ВБА, изначально осуществляет поворот налево и выше ВБА до окончательного положения справа от ВБА. Процесс ротации средней кишки начинается примерно на 4-й неделе гестации и заканчивается на 10-й неделе гестации.

По мере роста и удлинения средней кишки она выходит из брюшной полости плода через пупочное кольцо в желточный мешок, формируя физиологическую пупочную грыжу, где продолжается ее последующий рост до момента возвращения кишечника назад в брюшную полость. Выделяют 3 стадии развития средней кишки:

1 стадия: 4-10-я неделя гестации — средняя кишка выходит из брюшной полости, формируя физиологическую пупочную грыжу;

2 стадия: 10-12-я неделя гестации — возвращение средней кишки в брюшную полость. Этот процесс имеет определенную последова­тельность событий: тонкая кишка погружается в брюшную полость первой, а за ней происходит погружение слепотолстокишечной петли. Одновременно происходит ротация кишечника вокруг ВБА на 180°. На этой стадии дуоденоеюнальная петля проходит позади ВБА, большая часть тонкой кишки располагается справа от сред­ней линии, а слепая кишка и восходящий отдел поперечной обо­дочной кишки находятся кпереди от ВБА.

Большинство нарушений ротации и фиксации кишечника бывают результатом нарушений, возникающих на данной стадии эмбрио­нального развития;

3 стадия: окончательная стадия включает процессы фикса­ции кишечника и брыжейки в своем окончательном положении. Нормальные точки фиксации кишечника включают расположе­ние слепой кишки в правой подвздошной ямке и дуоденоеюнальный переход на уровне связки Трейтца, слева от аорты и кпереди от левой почечной вены. Результат этого — широкое основание брыжейки, что служит основным фактором, предотвращающим возникновение заворота.

Классификация аномалий ротации и фиксации кишечника

Варианты нарушения ротации и фиксации кишечника.

Термин «нонротация» определяет нарушения ротации кишечни­ка на ранних этапах, как правило, на 1 стадии эмбрионального развития, и характеризуется тем, что дуоденоеюнальная петля остается справа, а слепотолстокишечная петля — слева, в резуль­тате возвращения средней кишки в брюшную полость. При этом первая и вторая части двенадцатиперстной кишки располагаются нормально, а третья и четвертая — идут вертикально вниз вдоль ВБА. При данной форме мальротации кишечника тонкая кишка располагается в правом отделе брюшной полости, а толстая — в левом. При отсутствии фиксации кишечника узкое основание брыжейки, на котором свободно свисает средняя кишка, предрас­полагает к ее завороту.

Нарушения процессов ротации во второй стадии определяются как «неполная ротация» и «смешанная ротация», При этом дуоденоеюнальная петля совершает только частичный поворот вокруг ВБА.

При этом слепая кишка располагается в поддиафрагмальном про­странстве, а фиброзные тяжи (спайки Ледда), идущие от слепой кишки к забрюшинному пространству в правых отделах брюшной полости, приводят к сдавлению двенадцатиперстной кишки и ее непроходимости.

«Обратная ротация» — редкий порок, при котором двенадцати­перстная и толстая кишка осуществляют вращение по часовой стрелке по отношению к верхней брыжеечной артерии и вены. В результате этого поперечно-ободочная кишка располагается по­зади сосудов, что приводит к острой или хронической толстоки­шечной непроходимости.

На 3 стадии эмбрионального развития средней кишки нарушения фиксации кишечника предрасполагают к завороту средней кишки, слепой кишки или инвагинации.

По данным аутопсий, частота нарушений ротации ки­шечника составляет 0,5-1 % в популяции, а частота клинических сим­птомов, приводящих к постановке диагноза, составляет 1:6000 живых новорожденных. У 55 % детей мальротация кишечника проявляется в течение первой недели жизни, у 80 % детей — в течение первого ме­сяца жизни. Нарушение ротации кишечника сочетается с врожденной диа­фрагмальной грыжей и пороками развития передней брюшной стенки: омфалоцеле и гастрошизисом. Кроме того, у одной трети пациентов с дуоденальной атрезией или стенозом обнаруживают сочетание с неза­вершенным поворотом кишечника. Сочетанные аномалии встречаются у 30 -60 % пациентов с мальротацией кишечника. У мальчиков мальро­тация встречается в 2 раза чаще, чем у девочек.

Симптомы нарушения ротации кишечника

Острый заворот средней кишки проявляется внезапным при­ступом боли в животе, рвоты с примесью желчи, вздутием живота, наличием крови в рвотных массах и из прямой кишки. С развити­ем некроза кишечника нарастают клинические признаки перито­нита и шика.

Видео: Парафатериальное кистозное удвоение 12-перстной кишки у девочки 2-х лет

Хронический заворот средней кишки проявляется рецидиви­рующими болями в животе, нарушением всасывания в кишечнике, рвотой с примесью желчи.

Острая непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызван­ная эмбриональными спайками (синдром Ледда), проявляется внезапным приступом боли в животе, многократной рвоты с при­месью желчи, вздутием живота в эпигастральной области и западением нижних отделов, нарушением отхождения стула и газов.

Хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванная эмбриональными спайками, наиболее часто прояв­ляется рецидивирующей рвотой с примесью желчи и перемежаю­щими болями в животе.

Внутренние грыжи живота образуются вследствие перемещения петель кишечника в дефекты брыжейки или карманы брюшины, могут длительное время протекать бессимптомно или проявлять­ся симптомами рецидивирующей кишечной непроходимости.

Изолированный заворот слепой кишки вызывается неполной фиксацией слепой кишки, конечного отдела подвздошной кишки и начального отдела восходящей ободочной кишки. Ведущими симптомами служит острая, сильная боль в животе, сопровождаю­щаяся рвотой и вздутием живота в его правой половине.

Диагностика нарушений ротации кишечника

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет опре­делить признаки высокой кишечной непроходимости: симптом «двойного пузыря» — увеличенный в размерах желудок, заполнен­ный газом с уровнем жидкости, и перерастянутая с уровнем жидко­сти и газа двенадцатиперстная кишка. Сниженное газонаполнение тонкой и толстой кишки. Заворот средней кишки характеризуется отсутствием газонаполнения — симптом «немого живота».

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта служит обязательным при мальротациях кишечника. Сле­дующие признаки учитывают при постановке диагноза: правосто­роннее расположение связки Трейца, частичная непроходимость двенадцатиперстной кишки, расположение петель тощей кишки в правой половине живота, неправильное расположение двенад­цатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки. Ирригография — позволяет уточнить расположение слепой кишки, которая при мальротации определяется в левом верхнем квадран­те живота.

УЗИ брюшной полости выявляет обратное взаимоотношение между верхней брыжеечной артерией и веной. В норме верхняя брыжеечная вена располагается справа от верхней брыжеечной артерии

Лечение нарушений ротации кишечника

Предоперационная подготовка включает декомпрессию верх­них отделов желудочно-кишечного тракта, коррекцию нарушений водно-электролитнпго баланса.

Видео: Инсульт, профилактика с помощью СПЗ ВИТАМАКС

Хирургическое лечение (операция Ледда) состоит из следую­щих этапов: извлечение кишечника из брюшной полости, тща­тельная его ревизия, особенно у основания брыжейки, устранение заворота средней кишки против часовой стрелки, рассечение пе­ритонеальных эмбриональных спаек с выделением двенадцати­перстной кишки, аппендэктомия и размещение толстой кишки в левой половине брюшной полости, тонкой кишки — в правой.

Степень срочности хирургического лечения нарушений ротации кишечника:

— неотложную операцию выполняют у новорожденных и детей старшего возраста с острым заворотом средней кишки;

— срочную операцию выполняют у детей с мальротацией кишеч­ника без признаков заворота:

— плановая операция показана у детей старшего возраста с мальротацией кишечника, протекающей бессимптомно и диагности­рованной случайно, при рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Опе­рация является профилактически направленной из-за опасности заворота.

Результаты лечения нарушений ротации кишечника

Непосредственные результаты лечения наворота кишечника считаются хорошими, Легальность не превышает 10 % и встречается у пациентов с некрозом и обширной резекцией ки­шечника. Рецидив заворота кишечника встречается не чаще 10%.