Дефект отдельных ионов телесных жидкостей - острые процессы в брюшной полости у детей
- Натрий — 1 мэкв = 23мг
Нормальная концентрация в плазме 140 мэкв/л (135 — 140 ммоль/л).
Натрий — основной катион внеклеточной жидкости. При нормальных условиях он составляет 90 % осмолярности плазмы, за исключением состояний гипергликемии, гиперлипидемии и уремии. Натрий быстро поглощается из пищеварительного тракта и выделяется с мочой. При нормальных условиях потеря с мочой прямо зависит от поступления. Ежедневная потребность и расход колеблются между 2 — 5 мэкв Na/кг или 50 мэкв Na/кв.м.
Излишнее количество натрия, введенного через рот или внутривенно, как правило, выделяется здоровой почкой. При одновременном увеличении дачи жидкости или при недостаточном выделении жидкости может образоваться отек. При повышении уровня натрия повышается осмотическое давление сыворотки и жидкость задерживается. Стимулируется ощущение жажды и увеличивающийся прием жидкости понижает концентрацию натрия.
У новорожденного механизм регулировки натрия и количества жидкости функционально лимитирован. Почка новорожденного не концентрирует мочу так, как это делает почка взрослого пациента, а выделение разбавленных, растворимых веществ связано с чрезвычайным расходом жидкости. Более того, ребенок не умеет контролировать прием жидкости с помощью механизма жажды. Поэтому необходимо уделять внимание даче жидкости, а также контролю за достаточным поступлением жидкости.
Деплеционная гипонатриемия — гипотоническое обезвоживание. Она встречается часто при затяжном поносе и рвоте, а также у слабых от недоедания грудных детей, по опорожнении большого количества жидкости, удерживаемой в полостях тела, вследствие слишком энергичной терапии диуретиками. Опасность увеличивается вследствие дачи глюкозы или слишком гипотонического соляного раствора. В клинической картине превалируют признаки контракции внеклеточных объемов. Состояние альтерации сознания бывает более серьезным, чем у изотонического обезвоживания. Лечение заключается в последовательной коррекции расстройства объема с помощью неразбавленного физиологического раствора. Ввиду того, что данный тип обезвоживания встречается более часто у хронических заболеваний, энергетических лишений, необходимо думать о достаточном введении белков, калия, энергии, витаминов, а подчас также других ионов (Mg).
Дилуционная гипонатриемия. С клинической точки зрения эти состояния делятся на асимптоматическое и симптоматические. Асимптоматические лечат путем ограничения приема воды, а подчас также солен (у состоянии с отеками)- применение гипертонического раствора противопоказано. О дилуционной гипонатриемии можно говорить в случае понижения уровня натрия ниже 130 мэкв/л- исключительно серьезными являются концентрации ниже 120/ мэкв/л.
Симптоматическая гипонатриемия. Синоним для этого состояния — гипонатремическая энцефалопатия — отравление водой. Опасная для жизни концентрация натрия в сыворотке разными авторами указывается по-разному. Кажется, однако, что концентрация самого натрия не столь важна, сколько важно общее состояние пациента, а также скорость снижения уровня натрия. При этом положении появляются общие судороги, не поддающиеся действию обыкновенных противосудорожных лекарств и прекращающиеся только после введения гипертонического раствора. Судороги появляются в то время, когда состояние начало существенно улучшаться, через несколько часов, но также через несколько суток после начала лечения. Клинические симптомы производные от поражения мозга. Они выступают в виде головных болей, тошноты, рвоты, поноса, рассеянности, сонливости, большой слабости. Объективно наблюдаются судороги мышц, слабость мышц, ограничение вплоть до полного исчезновения рефлексов, а также признаки повышенного внутричерепного давления, доказуемого на основе изменений глазного дна.
У взрослых после травмы и общего обезболивания, а также после операции имеет подчас место своеобразная метаболическая реакция характеризуемая наряду с другими симптомами также умеренной дилуционной гипонатриемией, появляющейся в течение первых часов после операции и длящейся с 36 часов до 3—4 дней. При наличии олигурии концентрация мочи несмотря на гипонатриемию высокая. Ряд педиатров доказывают, что у детей нет послеоперационной реакции- другие, наоборот, утверждают, что реакция на травму возникает также у новорожденных, причем в такой же мере, как у взрослых. Эту точку зрения в последнее время поддерживают все больше авторов, причем все это имеет исключительно важное практическое значение. Гипонатремические энцефалопатии после операции встречаются довольно часто и при осложнениях могут запросто привести к гибели пациента.
Гипернатремия означает увеличение концентрации натрия в сыворотке выше 146 мэкв/л и всегда влечет за собой дефицит воды по сравнению с абсолютным количеством растворенных веществ в телесной жидкости.
Под гипертоническим обезвоживанием понимают дефицит телесной жидкости с расстройством гомеостаза осмолальности в смысле гипертонии, а дефицит объема относится также к внутриклеточной жидкости.
Такое состояние появляется при неспособности почек удерживать (консервировать) воду (diabetes insipidus), потере концентрационной способности почками (хронический пиелонефрит), при осмотическом диурезе (diabetes mellitus), при введении пациентам без сознания пищи, которая содержит слишком много белков и солей. Уже указывалось, что у грудных детей в иных случаях эффективный механизм жажда — питье проявляется не легко. Поэтому у них гипернатриемия и появляется более часто. В этиологии может также встретиться случайное отравление солью в результате замены сахара-песка солью, при приготовлении молока с помощью воды, содержащей большое количество солей, вследствие многочисленных ятрогенных действий, а в период большой жары значение может иметь также чрезмерное потение, так как пот здоровых детей содержит лишь немного соли. Гипернатриемическое обезвоживание считают наиболее серьезным типом обезвоживания вообще с точками зрения прогноза, так как смертность достигает до 20 % и у 15 % пораженных остаются постоянные и серьезные последствия.
Тургор кожи может сохраниться также при остром, резком убытке массы, превышающем 10 %, когда у иных типов обезвоживания уже проявляются признаки шока. В то время пациенты могут выглядеть хорошо. Затем появляется тошнота и рвота, общее состояние внезапно ухудшается, у детей наступает кома. Судороги учащаются- при их появлении играют роль два механизма. У них либо ятрогенное происхождение вследствие резкого снижения осмолярности в начале лечения, либо столбнячное происхождение. Состояние сочетается с гипокальциемией, не проявляющей себя столбнячными симптомами до отрегулирования ацидоза, при котором ионизированная фракция вообще сниженного уровня кальция уменьшается. Серьезность гипернатриемии вызвана мозговыми осложнениями, появлением геморрагической энцефалопатии. При обезвоживании мозговых клеток имеет место коллапс мозга, при котором может наступить разрыв соединительных сосудов и вследствие него субдуральные геморрагии и излияния крови. Несмотря на то, что такое кровотечение может стать причиной гибели или постоянных, необратимых серьезных последствий, оно не является собственной, истинной причиной расстройства мозга. Такой причиной является повышение осмолярности клеток мозга в результате обезвоживания, а также образования эндогенных ионов на основе распада комплексных ионов.
Лечение считают очень нелегким. Оно включает введение гипотонических растворов, по по поводу меры гипотоничности нет единства мнений. Рекомендуют раствор в составе одной доли М/6 лактата натрия, двух долей физиологического раствора и 21 доли 5 % раствора глюкозы. Осмотическая концентрация этого раствора
равна 40 мосм/л (по нашему способу обозначения растворов приблизительно 1/8 начального раствора). Натрий вводят через рот, как только ребенок начинает принимать жидкость через рот. Гипокальцемию лечат путем внутривенного введения глюконата кальция 2 мл/кг- при этом следует действовать очень осторожно.
Изотоническое обезвоживание (изотоническая контракция) — наиболее часто встречающийся тип обезвоживания в детском возрасте. Наиболее часто оно появляется при поносных заболеваниях, но также в связи с другими потерями желудочно-кишечных выделений. Серьезность этого типа обезвоживания связана с расстройством объема, способным привести к гиповолемическому шоку. При углублении шока может развиться картина ишемического печёночного эпизода, когда при афферентной вазоконстрикции имеет место полная ишемия почек, т. е. олигурия вплоть до анурии. Клинические симптомы появляются при резком убытке 5 % массы, симптомы шока при потере 10 % массы, и потеря массы, превышающая 15 %, приводит, как правило, к необратимому шоку. Тургор кожи ослаблен, слизистые оболочки полости рта высыхают, язык утрачивает свое обычное напряжение, его рельеф выступает более остро, кровяное давление падает, пульс ухудшается. Решающим для установления диагноза шока является общее состояние: измененное сознание (от летаргии вплоть до комы), кожные покровы бледные, сероватые, пепельносерые, холодные даже при высокой температуре, измеренной в заднем проходе- глазные яблоки впалые, мягкие.
В случае своевременно начала лечение изотонического обезвоживания — самое благодарное из всех трех типов дегидратации. На первом этапе быстро увеличивают объем плазмы с целью восстановления функционирования почек с помощью раствора без содержания калия. Раствор должен капельно вливаться как можно быстрее, чтобы ионы или молекулы из сосудов не пропадали. Слишком гипотонические растворы не подходят- наоборот, рекомендуют растворы с осмотической концентрацией 150 до 300 мосм/л. Коллоидные растворы показаны только при более глубоком шоке и при наличии гипопротеинемии или анемии. На втором этапе терапии регидратацию завершают введением раствора, назначаемого на основе результатов исследования концентрации натрия в плазме и содержащего уже внутриклеточные ионы, в частности калий.
2. Хлориды — Cl — 1 мэкв = 35,5 мг
Нормальная концентрация в плазме 99 — 105 мэкв/л, 95 — 105 ммоль/л.
Хлориды являются основным внутрисосудистым анионом и главным анионом желудочных соков. Поступление и расход параллельны натрию. При рвоте хлориды отходят из желудка вместе с Н+, вследствие чего появляется метаболический алкалоз. Излишек хлоридов влечет за собой метаболический ацидоз, в частности при сдвиге и потере HCO3.
- Калий — К — 1 мекв = 39,1 мг
Нормальная концентрация в плазме 3,2-6 мэкв/л, 4,2— 5,2 ммоль/л (у новорожденных может быть больше).
Калий является основным внутриклеточным катионом, отвечающим за сохранение внутриклеточной осмолярности. Суточный расход равен 1 —2 мэкв/кг или 40 мэкв/кв. м. Ввиду небольшой внеклеточной концентрации калия, снижение его уровня ЕСТ (внеклеточной жидкости) быстро приводит к появлению симптомов.
Основная задача калия — мышечные сокращения, в том числе поддержание сокращений миокарда и передача нервных импульсов.
Нехватка калия имеет место при голодании, поносе, рвоте, диабетическом ацидозе, гиперальдостеронизме, а также при недостаточном поступлении К при долгосрочном парентеральном питании. Симптомы следующие: мышечная вялость, судороги, растяжение животика, паралитическая непроходимость кишечника, расстройство сознания. Действие на сердечную мышцу колеблется от аритмии до сердечной блокады, управляемой дигиталисом (наперстянкой). Электрокардиографически дефицит калия доказуем низким вольтажем зубца Т, присутствием зубца U, а также удлиненным интервалом QT.
Излишек калия встречается при аддисоновой болезни (бронзовой болезни), отказе почек, гемолизе и при чрезмерной дозировке К. Основные симптомы кардиальные. По мере увеличения концентрации калия функционирование сердца уменьшается пропорционально убавлению скорости передачи. Лучше всего это заметно на предсердно-желудочковом узле, на котором может иметь место даже блокада сердца и фибрилляция, уменьшение сегмента ST, остроконечный зубец Т и удлинение комплекса QRS на электрокардиограмме.
- Бикарбонат — HCO3
Нормальный уровень в плазме = 20 мэкв/л, 21 —22 ммоль/л.
Катион бикарбоната является основным пуфрирующим механизмом во внеклеточной жидкости. Его значение заключается в поддерживании нормального уровня pH в плазме. См. коррекция кислотно-щелочного равновесия.
- Кальций — Са — 1 мэкв = 20мг
Нормальный уровень в плазме 2,50 ммоль/л (у новорожденных допустимо меньше).
Кальциевый анион играет роль в механизме коагуляции, в развитии костей и зубов, а также в поддержании нервно-мышечной стабильности.
Кальций в сыворотке находится в динамическом равновесии с костным кальцием. Кальций в сыворотке находится в ионизированной и недиффузной формах, будучи связан белками. При кислом pH встречается большее количество ионизированного кальция и, наоборот, при щелочном pH встречается больше связанного белками кальция. Итак при алкалозе небольшое снижение кальцемии может повлечь за собой тетанию, в то время как при ацидозе допускается низкая кальцемия. Аналогично тому, при состоянии гипопротеинемии допускается низкий уровень общего кальция, но большее количество не связывается, вследствие чего тетания не проявляется заметными симптомами.
Нехватка кальция приводит к расстройству прорезывания зубов, остеомаляции, рахиту, тетании и способствует появлению остеопореза. Наиболее частой причиной дефицита являются гипопаратиреоидизм, применение кортикоидов, небольшое поступление витамина D и гипопротеинемия. У новорожденных, получающих в пище с коровьим молоком большую дозу фосфора, может развиться особое состояние гипокальциемии. Концентрация кальция в коровьем молоке равна 1220мг/л, а фосфора — 900мг/л- соотношение равно 1,35:1. В грудном молоке концентрация кальция составляет 342 мг/л и фосфора — 150мг/л- соотношение равно 2,25 : 1. Большое поступление фосфора в коровьем молоке вместе с пониженным выделением его в почках новорожденного приводит к повышению уровня фосфора и снижению уровня кальция. На электоркардиограмме при гипокальциемии виден удлиненный сегмент ST, вызванный удлинением интервала QT при нормальном зубце Т.
Краткосрочный излишек кальция может привести к тошноте и болям в животе. Если он длится дольше, то он поддерживает высокий уровень кальция, приводящий к образованию почечных камней и нефрокальциноза.
- Магний — Mg2+ — 1 мэкв = 12 мг
Нормальная концентрация в плазме 1—2 мэкв/л, 0,7 — 1,0 ммоль/л (1,2—2,3 мг/100 мл).
Магний преимущественно локализован внутриклеточно. В сыворотке одна треть связана с белками, а pH плазмы имеет на него такое же действие, как на кальций. Роль магния аналогична роли кальция, вследствие чего дефицит магния может напоминать гипокальциемию.
Повышенный уровень магния наблюдают у новорожденных после введения этого вещества их матерям. Симптомы появляются при уровне магния, превышающем 4 мэкв/л. К числу ранних симптомов относится гипотензия, удлинение времени реакции- при уровне выше 7 мэкв/л имеет место потеря рефлексов сухожилий.
При уровне 12 мэв/л наступает кома.
Пониженный уровень магния может составить проблему у искусственно вскармливаемых новорожденных или также у более старших детей при состоянии мальабсорбции. Симптомы аналогичны симптомам гипокальцемии. Пониженный уровень магния предполагают при отсутствии клинического ответа в результате лечения гипокальцемии обычными средствами.
