Травматические острые процессы в брюшной полости - острые процессы в брюшной полости у детей
Видео: 45 минут для здоровья спины | Йога для начинающих | Йога дома
В. Травматические острые процессы в брюшной полости
Детских травм вследствие несчастных случаев становится все больше повсюду и они превращаются во все более серьезную проблему. Смертность вследствие них уже несколько лет тому назад заняла в ЧССР первое место в таблице гибелей детей старше 1 года (Syrovatka). Что касается травм живота, то их причиной наиболее часто являются несчастные случаи на транспорте, затем падения с большой высоты, и наконец, ранения и травмы, полученные при занятиях спортом, детских играх и драках. Welch подчеркивает сравнительно большое число травм живота (6 %), вызванных нападением на ребенка со стороны взрослых- врач также не должен забывать о травмах этого происхождения (в том числе детей, истязаемых родителями или опекунами) и, таким образом, содействовать разоблачению виновника, нанесшего ущерб маленькому, беззащитному ребенку.
Мы рассмотрим только закрытые повреждения живота, так как только они представляют собой подчас диагностическую проблему. Мы предпочитаем название закрытые повреждения названию тупые, так как в порядке исключения тупое насилие может повлечь за собой проникающую травму, а с другой стороны, известны случаи травм внутрибрюшных органов, вызванных, хоть и очень редко, например, внезапным, резким и чрезмерным перенапряжением мышц.
До того, как заняться рассмотрением собственной дифференциальной диагностики контузий брюшной стенки с травмами внутрибрюшных органов, целесообразно сделать несколько важных замечаний:
По сравнению с остальными острыми процессами в брюшной полости у повреждений живота имеется одно преимущество, а именно анамнез, по которому в большинстве случаев можно узнать о механизме травмы и, тем самым, о причине возможного острого процесса в брюшной полости. Несмотря на это, точный диагноз при закрытом повреждении живота, однако, очень часто невозможно поставить и число диагностически сомнительных случаев значительное. Поэтому первым требованием, предъявляемым к врачу, работающему в местности среди населения, является обязанность неотложно направить ребенка в случае сомнения в больницу, а к хирургу — предпочесть операцию выжиданию.
Даже простой ушиб брюшной стенки может у ребенка повлечь за собой несоразмерно серьезный шок. С другой стороны — например, при субкапсульной травме селезенки с двухфазным кровотечением, при ретроперитонеальном разрыве двенадцатиперстной кишки — симптомы вначале неопределенные, невыразительные, в результате чего врач не подозревает внутрибрюшную травму. Из этого следует первое замечание: даже в случае тяжелых состояний — если нет абсолютной уверенности, что мы имеем дело, например, с острым внутрибрюшным кровотечением — необходимо ждать в течение 6 часов до операции, пользуясь этим сроком для антишоковой терапии. С другой стороны, надо тщательно следить за любым ранением и травмой, при которых ребенок ударился или ушиб живот, несмотря на то, что вначале кажется, что он получил лишь контузию брюшной стенки.
При внутрибрюшных травмах бросаются в глаза, прежде всего, симптомы шока, кровотечения или перитонита. В случае признаков сильной анемии вследствие внутрибрюшного кровотечения — это, в частности, относится к разрыву печени и повреждениям брыжеечных сосудов — "категорическим императивом является неотложное переливание крови вне очереди — все остальные обследования могут и должны подождать.
Внутриутробная травма у ребенка может сочетаться с ранением вне брюшной полости, которое может остаться незамеченным и впоследствии превратиться в источник осложнений. Поэтому и абсолютно необходимо при всех более серьезных внутрибрюшных травмах следить в соответствующих промежутках времени за проявлениями жизни (пульсом, дыханием, кровяным давлением, температурой). Очень полезно ежечасно проверять мочу- также полезно оценить объем крови в кровообращении: ради этого больному вводят катетер. У более тяжелых повреждений наряду с рентгенограммами живота производят рентгеновские снимки грудной клетки в переднезадней, а также боковой проекциях (гемопневмоторакс), а по необходимости также головы и позвоночника. Если в моче имеется примесь крови, то не следует откладывать проведение экскреторной урографии (обычно достаточно снимков, заснятых через 3, 5 и 10 минут), и в случае травмы таза — цисторадиографии. Не раз не обойтись также без целевой артериографии. Скрытные повреждения поджелудочной железы, по-видимому, встречаются более часто, чем обычно полагают. Поэтому необходимо немедленно исследовать амилазу в сыворотке и диастазу в моче, повторяя это исследование через 3 и 5 дней.
В желудок вводят зонд и отсосанное содержимое анализируют.
Важнейшим принципом, относящимся ко всем острым процессам в брюшной полости, у которых начальное распознавание сомнительно, является повторное обследование живота, учет и оценка общих и местных симптомов. О наличии в данном случае простой контузии брюшной стенки или внутрибрюшной травмы подскажет исчезновение или, наоборот, увеличение симптомов, за которыми необходимо следить из часа в час, а не разовый осмотр и обследование живота при поступлении ребенка. Только таким образом можно избежать лишних лапаротомий при простом ушибе живота и только так — что намного более важно — можно не замешкаться с операцией внутрибрюшных травм, вовремя останавливая больного на его пути в могилу, который у данных травм, кстати, вдвойне быстр и легок: вследствие истечения кровью и воспаления брюшины (Kelemen).
При диагностических сомнениях, в частности у раненных с одновременным повреждением ЦНС, связанным с обмороком, зарекомендовала себя либо аспирация брюшинной полости с помощью шприца, либо — что намного лучше — лаваж (промывание) брюшины, введенный Root (1965) и модифицированный Perry (1970). Опорожнив мочевой пузырь под местным обезболиванием, производят разрез точно по срединной линии, в одной трети расстояния ниже пупка. Тщательно останавливают кровотечение и только потом вводят катетер в брюшину. При наличии крови лаваж больше не производят. Если крови нет, то на протяжении 5 —10 мин вливают 1000 мл физиологического раствора (у детей соответственно меньше). Критерии положительного диагноза: а) макроскопически установлено наличие крови, б) наличие более чем 100 000 эритроцитов в 1 мл, в) более чем 500 лейкоцитов в 1 мл, г) повышенный уровень амилазы, д) наличие желчи или бактерий. Лаваж надежен в 96 %, с 3 % ложно отрицательных и 1 % ложно положительных диагнозов (при ретроперитонеальных травмах, при гематоме селезенки). Лаваж противопоказан после нескольких предыдущих операций и у взрослых женщин в случае беременности.
В последнее время все более значительным и незаменимым при травмах живота становится сонографическое обследование, направленное на изображение нарушения беспрерывности паренхиматозных органов, на установление скопления жидкости в окрестностях этих органов, а также на установление наличия свободной жидкости в брюшной полости. Большое значение имеет тот факт, что у детей такая жидкость доказуема уже в количестве 10 мл (Ridzon и соавт., 1985).
