Травматические повреждения диафрагмы - острые процессы в брюшной полости у детей
Повреждения диафрагмы встречаются изредка у взрослых, а у детей и того реже. По мере ускорения развития техники и, в частности, транспорта имеется опасность, что их число будет, вероятно, увеличиваться. Например, в отделении детской хирургии в г. Брно в течение одного года лечили три таких повреждения у детей. Первым по всей вероятности, описал травматическую диафрагмальную грыжу Ambroise Раге 1510—1590 гг.), основоположник хирургии нового века, на основе собственного опыта военного хирурга. Наша литература может похвастаться тем, что, как приводится в интересной работeDuda и Sery, еще в 1764 году чешский анатом Josef Tadeds Klinkos (1734—1778 гг. издал в Праге работу "De herniarum divisione", посвященную данной проблематике. В 1980 году Duda, Dlouhy, Rocek и Zldmal издали работу, в которой, помимо прочего, приводится, что в чехословацкой литературе было опубликовано всего 25 сообщений с описанием более 50 больных- к этому числу они добавили еще 7 своих, в том числе детей. Внимания заслушивает монография Dalecky "Диафрагмальные грыжи у детей посвященная разумеется, прежде всего врожденным диафрагмальным грыжам, но не оставляющая в стороне травматические грыжи. На чешский язык была переведена монография Корабельникова "Травматические диафрагмальные грыжи".
Разрыв диафрагмы образуется вследствие воздействия значительного насилия, направленного против надчревной области или нижней части грудной клетки. Наиболее часто к нему приводит давление моторными средствами транспорта, при сдавлении, завале, при остром, резком ударе о руль, при падении с большой высоты.
Разрыв диафрагмы может быть вызван также чрезмерным увеличением внутрибрюшного давления вследствие действия брюшного пресса или также мощного, внезапного сокращения диафрагмы, например, при насильственной рвоте (Корабельников). Это предположение, однако, очень мало вероятно и убедительно: лишь с трудом можно себе представить, что здоровая диафрагма, мощный мышечно-соединительный орган, может разорваться вследствие такого, относительно не очень большого насилия- быть может, нечто такое могло бы иметь место в случае измененной до этого вследствие патологического процесса диафрагмы, например, при наличии небольшой, до этого без симптомов протекающей диафрагмальной грыжи. При родах очень значительно усиливается давление брюшного пресса, но несмотря на это еще никогда не наблюдался разрыв диафрагмы при родах, ввиду чего также это опровергает возможность такого механизма.
Протяженность разрыва диафрагмы может быть самой разной: с самых коротеньких разрывов в сухожильном центре или в мышечной ткани до трещин, лучеобразно выходящих от centrum tendineum к месту фиксации на грудной стенке. Иногда возникает отрыв диафрагмы от прикреплений к ребрам, обычно между передней и задней осевыми линиями, другой раз по всей окружности. В более чем 95 % случаев закрытых повреждений поражена левая сторона диафрагмы, где ее не прикрывает печень. Двусторонний разрыв был описан, но всей вероятности, не более шести раз. Диафрагма обычно повреждена во всех слоях. В порядке исключения может получиться, что невредимой остается только брюшина- в таком случае может образоваться очень редкая истинная диафрагмальная грыжа, т. е. с грыжевым мешком. В большинстве случаев, однако, повреждена также брюшина, вследствие чего образуется — если вообще она образуется — ложная грыжа. Такие грыжи могут образоваться непосредственно после повреждения, через совсем короткое время после него, по, иной раз, через очень продолжительное время, даже спустя целые годы. Они могут образоваться также вследствие небольших трещин: проникший в место трещины сальник мешает соединению мышечных волокон и их сращиванию. Очень опасным осложнением, имеющим место у целой трети случаев, является ущемление грыжи либо сразу поеме повреждения, либо через более продолжительное время. Повреждение диафрагмы очень часто сочетается с повреждениями брюшных и грудных органов.
Симптомы повреждения диафрагмы сравнительно малочисленны, в частности, если одновременно не повреждены также соседние органы, вследствие чего повреждение диафрагмы не раз не распознают до операции. Однако заподозрить такое повреждение необходимо при любом серьезном ушибе нижней части грудной клетки или надчревной области. Непосредственно после повреждения на первый план выступают симптомы травматического шока разной степени, что зависит от присутствия возможных сочетанных повреждений, травм и контузий, а также симптомы, указывающие скорее на повреждение грудной клетки: раненый тяжело дышит, дыхание сопровождают боли, он жалуется на боли в левой половине грудной клетки позади грудины, может появиться цианоз, позыв на кашель, даже раздражительный кашель и осложнения кровообращения. Воли в плече могут быть вызваны не только самой травмой диафрагмы, а также гемотораксом. Некоторые из этих симптомов, в частности субъективные, могут не быть у детей, которые не в состоянии их описать. Эти сердечно-сосудистые симптомы часто приписывают повреждениям и контузиям грудной клетки, что и приводит, таким образом, к консервативному лечению. Симптомы повреждения живота становятся заметными в большинстве случаев только позднее и отчетливо выделяются при условии одновременного повреждения внутрибрюшных органов — паренхимальных или полых. В большинстве случаев именно эти симптомы внутрибрюшного кровотечения или воспаления брюшины вследствие перфорации и приводят к лапаротомии, во время которой затем обнаруживают также повреждение диафрагмы. Диагноз тогда устанавливают намного легче, в частности при выпадении брюшных органов в грудную полость сразу после контузии: у раненого тяжелая одышка, он жалуется на сильное давление в грудной полости. Дыхательные симптомы проходят, а вместо них над грудной полостью при перкуссии обнаруживают тимпанит, а при аускультации можно услышать переливание кишечного содержимого и плескание- наряду с этим мышцы живота поврежденной стороны начинают защитно напрягаться. Для установления диагноза очень ценно рентгенологическое исследование, которое, однако, имеет малое значение, если брюшные органы не выпали в грудную полость. У Bauman оправдало себя введение желудочного зонда.
Лечение в любом случае неотложное. В качестве доступов можно прибегнуть к торакотомии, при которой легче исследуется состояние диафрагмы и досконально ушивается трещина. С другой стороны, однако, из грудной полости нельзя надежно исследовать положение внутри живота. Итак, при свежих травмах и при подозрении контузии внутрибрюшных органов более выгоден трансабдоминальный доступ, лучше всего путем парамедианного разреза- по необходимости его можно дополнить еще торакотомией. Диафрагму следует ушивать очень тщательно. При отрыве диафрагмы ее подшивают к межреберью грудной стенки желательно немного выше, чтобы швы не подвергались тяге, не напрягались.
Трещины диафрагмы — при одновременном отсутствии внутрибрюшных или торакоабдоминальных повреждений — не всегда оперируют сразу с травмой, в частности в случаях, когда у раненого еще другие контузии, например, головы, таза, конечностей, симптомы которых вышли на передний план клинической картины, вследствие чего, возможно, даже не заподозрили повреждение диафрагмы. В таком случае оперируют только тогда, когда травматическую диафрагмальную грыжу обнаруживают при случайном обследовании или при выпадении брюшных внутренностей в грудную полость. С точки зрения частоты брюшные органы встречаются в грудной полости в следующей очередности: сальник, желудок, толстая кишка, тонкая кишка, селезенка, печень, поджелудочная железа. Также в таком случае имеем дело с операцией, которую не надо слишком откладывать ввиду опасности появления кишечной непроходимости вследствие ущемления, образования колобронхового свища, выпадения в околосердечную сумку (перикард) (Углов). Если с момента контузии прошло более продолжительное время, то желательно произвести торакотомию в 7-м или 8-м межреберье. Fischer делит последовательность операции на 4 приема: 1. торакотомия- 2. выяснение и ревизия анатомического положения, препаровка и мобилизация сращений между выпавшими органами- 3. вправление выпавших органов обратно в брюшную полость- иногда необходимо расширить дефект в диафрагме в радиальном направлении к hiatus oesophageus или к грудной стенке- 4. ушивание диафрагмы.
При редких правосторонних разрывах диафрагмы с выпадением в грудную полость печени рекомендуют начинать всегда с правосторонней торакотомии.
Прогноз у изолированных и своевременно оперированных повреждений диафрагмы сравнительно неплохой. Он ухудшается в зависимости от других, сочетанных повреждений, от поздней операции или от неблагоприятных условий и обстоятельств. При одновременном наличии торакоабдоминального повреждения или другой сочетанной травмы прогноз зависит от серьезности таких сочетанных повреждений- смертность в таких случаях может быть значительной. Она связана также, например, с ушибом сердца (Branzovsky. 1964). Общая смертность составляет более 20 %.
Рассмотрение травматических острых процессов в брюшной полости на этом и закончено. Рядом друг с другом — как жизнь и гибель — мы видели простое повреждение брюшной стенки с одной стороны, а с другой травмы паренхимальных или полых органов с кровотечением или перитонитом, вследствие чего во втором случае с первого момента "путь раненого в могилу вдвойне более быстрый" (Kelemen). Распознавание раз не представляет затруднений и, например, при сильном кровотечении из разрыва печени или брыжеечных сосудов оно подчас даже слишком легкое. Другой раз, однако, вопреки тщательному исследованию и анализу общих и местных симптомов и признаков, обоснованных и поддерживаемых результатами рентгенологического исследования и лабораторных анализов оно, наоборот, очень затруднительно. В таком случае, только развитие клинической картины, повторное, а не разовое обследование, даст ответ на вопрос: контузия ли это брюшной стенки или внутрибрюшная травма. Тогда в случае сомнений — которые, к сожалению, встречаются довольно часто — тот, кто ответственен перед собственной совестью и несет также юридическую ответственность за жизнь ребенка, обязан руководствоваться следующим правилом: если мне нельзя исключить возможность наличия показанной к операции травмы, то я обязан оперировать. Выжидание полного выяснения диагноза может привести к гибели раненого. "Верно, что критика неспециалистов, но также, к сожалению, некоторых врачей после вскрытия живота, не доказавшего никакого внутрибрюшного повреждения, для хирурга часто мало лестная. Но знающий, осознающий свои обязанности и долг врач руководствуется велением своих знаний и совести. Я умышленно говорю "совести" потому, что подчас одних знаний мало". Этой цитатой, сохранившей силу по сей день, академика Арнольда Ирасека я и заканчиваю настоящий раздел.
