Разрыв тонкого кишечника - острые процессы в брюшной полости у детей
Разрыв тонкого кишечника (тощей и подвздошной кишок)
Рис. 136. Разрывы кишечника наиболее часто встречаются в см 20 от связки Treitzi- 1 — связка Treitzi- 2 — двенадцатиперстная кишка, 3 — удар (ушиб), 4 — дуоденоеюнальный изгиб, 5 — разрыв тощей кишки.
Разрыв кишки может поразить любое место, в котором удар или толчок придавит, прижмет кишку к позвоночнику и в котором кишка более или менее фиксирована. К таким сравнительно фиксированным местам тонкого кишечника относится дуоденоеюнальный изгиб и терминальный отдел подвздошной кишки. Самое большое число разрывов локализованы в см 20 от lig. Treitzi (рис. 136).
Абсолютной редкостью является разрыв тощей кишки вследствие взрыва проглоченных эфирных паров при применении электрокаутера- его наблюдали у взрослых, но он может поразить также детей.
Трещина кишки может быть разной величины: начиная с небольшого по полный разрыв, расторжение кишки.
Симптомы. Боли в животе появляются только тогда, когда начинает развиваться воспаление брюшины. Скорость и интенсивность такого развития зависят от нескольких факторов. В первую очередь от отдела, в котором кишка повреждена. Ввиду большей инфекционности содержимого петель нижнего отдела тощей кишки перитонит здесь развивается раньше и быстрее, чем при повреждении подвздошной кишки.
Рис. 137. Паховая грыжа предрасполагает к разрыву кишечника.
Рис. 138. а — При небольшой трещине слизистая оболочка выворачивается, временно уплотняя трещину (объяснение по тексту)- б — при полном разрыве тонкой кишки слизистая оболочка, разумеется, не может (даже временно) уплотнять трещину, поэтому симптомы перитонита в таком случае и развиваются немедленно.
В литературе также указана предрасполагающая роль паховых, в частности правосторонних грыж (Hof/iouser) (рис. 137). Это не грыжевая контузия, при которой кишка в грыжевом мешке может разорваться вследствие удара или толчка в отношении грыжи. Это означает, что травма поразила живот, но разрыв кишки причинно взаимосвязан с грыжей. Значит: если бы не грыжа, то удар или толчок не повлек бы за собой разрыва кишки. Более мелкие грыжи предрасполагают к разрыву больше, чем большие грыжи. При наличии грыжи разрыв может образоваться вследствие совсем небольшого насилия. Kelemen не считает это явление изредка встречающимся: у 15 больных с разрывом кишки он выявил грыжу 8 раз, причем всегда правостороннюю. Мне, по доступной литературе, не удалось установить, насколько это относится также к детскому возрасту. У нас нет аналогичного опыта и, кроме того, нам неизвестно, насколько это вызвано тем фактом, что на данное обстоятельство обращают внимание только в последнее время.
Зависят они также от величины трещины: она может быть самой маленькой (рис. 138а), поражая лишь небольшую часть окружности кишки- в таком случае края кишечной слизистой оболочки, выворачиваясь, могут ее уплотнить временно, вследствие чего просочивание в свободную брюшинную полость незначительно. Симптомы, следовательно, мало выразительны и могут у врача вызвать ложное представление и ощущение уверенности. Итак — в отличие от разрыва желудка, двенадцатиперстной кишки, органов паренхимы — первичный острый шок может совсем не наступить. Если раненому разрешить есть, то усилиться перистальтика, отверстие в кишке раскроется и появятся симптомы прогрессирующего перитонита.
Разумеется, что при более обширном разрыве или занимающем всю окружность кишки разрыве (рис. 138б) симптомы воспаления брюшины появляются рано.
Если клиническая картина разлитого воспаления брюшины еще не развернулась, то желательно просить больного пальцем показать место, где у него самые сильные боли или где у него сразу после травмы живота они начались. Если больной не находится в слишком тяжелом состоянии, то он обычно показывает место поврежденной кишечной петли. Разумеется, данный способ обследования тем точнее и надежнее, чем раньше после травмы раненого обследуют. На обзорной рентгенограмме живота можно увидеть пневмоперитонеум только исключительно редко (у 10, максимально 25 % случаев).
Мы уже упоминали о том, что при временном уплотнении трещины в кишке симптомы перитонита могут проявиться только позднее, вследствие чего все течение заболевания носит двухмоментный, двухфазный характер. Итак, травматическое заболевание может протекать также в случае простого ушиба кишечной стенки при травме, некроза и гангрены ее отдела или части- тогда начало инфекции брюшины наступает лишь позднее, она протекает более медленно и, по крайней мере вначале, менее интенсивно.
В 1952 году Frank описал три случая закрытого разрыва тонкого кишечника у детей, когда к операции приступили только 18—48 часов после контузии. Он обращает внимание на очередную возможность позднего распознавания характера травмы живота: вследствие ранения кишечной петли начинается ее судорожное сокращение, мешающее отходу содержимого. Затем пораженная петля парализуется, судорожное сокращение расслабляется, вследствие чего больше нет препятствия, мешающего отходу содержимого из кишки.
Следует добавить, что латентный период при трещине кишки никогда не затягивается на дольше, чем несколько суток максимально. Он характеризован субфебрильной температурой, более или менее выраженной кишечной атонией, метеоризмом. Как правило встречается также ранний лейкоцитоз.
Своеобразным повреждением вследствие тупого удара в живот является внутристеночная обтурационная гематома тонкого кишечника, в частности двенадцатиперстной кишки (рис. 139). В мировой литературе описаны около 50 случаев этой редкой травмы- в ЧССР о ней докладывали Sebesttk с Chvatal и Fiala. В большинстве случаев она поражает детей до 10 или до 15 лет. Среди взрослых данная травма встречается очень редко. Среди посвященных ей современных работ следует отметить труды, в частности, Von Ilmo Louhim, Vebb и Taylor.
Это повреждение вызвано тупым насилием, действующим на надчревную область, которое иногда может быть совсем небольшим. Изредка встречаются описания гематом, возникших при антикоагуляционной терапии, геморрагическом диатезе, гемофилии, пурпуре, панкреатите, опухолях (гемангиома, брыжеечная киста), брыжеечном лимфадените, и даже при ранении инъекционной канюлей или операционной травме. Наиболее часто поражена двенадцатиперстная кишка, затем двенадцатиперстная кишка вместе с подвздошной кишкой, и, наконец, подвздошная кишка. На тощей кишке такие гематомы еще не наблюдались.
Рис. 139. Обтурационная внутристеночная гематома непосредственно под связкой Treitzi.
Наиболее важные симптомы — боли в животе и рвота. Они могут появиться сразу после травмы, но также через несколько (до 10) дней, когда развивается типичная картина острой кишечной непроходимости- это позднее развитие объясняется тем, что гематома кишечной стенки ведет себя аналогично субдуральной гематоме. Примерно у одной трети случаев можно при пальпации обнаружить сопротивление. Если применено введение через рот контрастной массы (оно, конечно, противопоказано при полной непроходимости кишок), то по данным литературы можно в месте гематомы на рентгенограмме выявить изображение свернутой пружины, спирали.
Лечение. Операция — инцизия серозной оболочки выше гематомы, простое опорожнение гематомы и наложение поперечных швов на серозномышечный слой — отошла в прошлое. В настоящее время применяют консервативный метод лечения: декомпрессию желудка и парентеральное питание. Непроходимость не затягивается, обычно, дольше 5 дней. Только при большем, чем 2 недели наличии непроходимости приступают к операции (Matsumoto, 1978).
