Врожденные диафрагмальные грыжи - острые процессы в брюшной полости у детей
Видео: Герниопластика с двух сторон у девочки 4-х лет
При врожденной диафрагмальной грыже органы брюшной полости либо частично, либо полностью перемещаются в грудную полость через врожденные сквозные дефекты (щели) в брюшине. При этом часто отсутствует грыжевой мешок, вследствие чего название "грыжа", хоть и с прилагательным "ложная", не точное. Но оно вошло в обиход и употребляется.
По Baffes диафрагмальная грыжа описана еще в XVI веке Раге, в XVIII веке Morgagni и после него Cooper. В двадцатых годах нашего столетия вышла в свет работа Hedblom. Отличные работы написали Ladd, Gross, Harrington, Waterston и Sweet. Вклад в проблематику диафрагмальных грыж внес своей отличной монографией С. Я. Долецкий. К принципиальным трудам упоминаемым и цитируемым во всем мире, относится подробила работа чешского патолога, профессора Карлова университета в Праге Yincenc Alexandr BochdaUk (1801 —1883), приоритет которой повторно подчеркивал Wondrak, а также докладчики на XXVIII конгрессе Чехословацких детских хирургов с международным участием в Праге в июне 1983 г., посвященном как раз памяти Bochdalek. Также сегодня, спустя более 140 лет, поучительно прочесть этот основательный труд "Kinigc Betracliliineii der angeboren Zwerchfellbruclies", опубликованный в известном журнале пражского медицинского факультета на немецком языке (Viorleljalirschrift fur praktisclie Heilkunde 5: 89, 1848), где Bochdalek помимо прочего пишет: "... если бы мы могли распознавать диафрагмальную грыжу при жизни пациента, то разрез можно было бы провести непосредственно под последним ребром. Через этот разрез проникнуть к грыже, сдавить надпочечник и почку в каудальном направлении, вправить содержимое грыжи в живот и дать легким возможность растянуться. Но это только идея. Сейчас пег возможности решить, можно ли это произвести или нет. .."
Для клинического распознавания имеет значение работа Peter и Рокоту — акушера и педиатра, описавших симптом ,.перемещения сердца" (верхушка сердца при левосторонней грыже перемешаете) постепенно из своего обычного местоположении вправо). Этот симптом наблюдал также японец Ikeda. У нас внесли вклад в проблематику диафрагмальных грыж особенно Bardos, Kabelka, Kafka, Macholda, Snobl и Zucha. Kabelka в докторской диссертации "хирургические острые процессы в грудной полости у новорожденных и грудных детей" (Прага 1983 г., собственное издание) посвятил этой проблематике обширную главу.
Что касается грыж пищеводного отверстия диафрагмы, то к числу заслуживающих внимание работ относятся труды JDuda, Sery и Rocek. Это относится, в особенности, к работе, посвященной истории и современности хирургии грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюксного заболевания пищевода. Авторы здесь обращают внимание на вклад чешского анатома Josef Tadeas Klinkosch, который еще в 1764 году описал грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
Возникновение диафрагмальных грыж объясняют расстройством развития диафрагмы. На самой ранней стадии развития грудная и брюшная полости сообщаются друг с другом. Из отростка, отходящего от передней и боковой стенок зародыша, образуется septum transversum, которое является первичным зачатком вентральной части диафрагмы и отделяет сердце от брюшной полости. Эта перегородка перемещается в дистальном направлении. В результате пролиферации мезодермальных клеток на верхнем крае дорзальной брыжейки septum transversum прикрепляется кзади. Таким образом возникает грудобрюшная преграда, мостиком соединяющая края вторичной полости спереди кзади, оставляя в задне-боковых частях диафрагмы отверстия, так называемые плевроперитонеальные каналы - эти каналы в дальнейшем закрываются плевроперитонеальной мембраной т. е. с одной стороны плеврой, а с другой брюшиной, и поперечно-полосатые мышцы, образующиеся между этими двумя серозными листками, завершают полное отделение грудной полости от брюшной. Если развитие диафрагмы нарушено на самой ранней стадии развития, то грудная и брюшная полости имеют свободное сообщение друг с другом, или могут возникнуть дефекты диафрагмы или в диафрагме, через которые незакрытые брюшиной брюшные органы выпячиваются в грудную полость. Если развитие диафрагмы нарушено позднее, а именно тогда, когда отделение обеих полостей друг от друга плевроперитонеальными складками уже произошло, но еще не образовались укрепляющие поперечно-полосатые мышцы, то образуется истинная диафрагмальная грыжа — hernia diaphragmalis vera — с грыжевым мешком. Если грудная полость только уменьшена вследствие растяжения и поднятия вверх расслабленной половины диафрагмы, покрывающей при этом брюшные внутренности, то имеем дело с релаксацией диафрагмы.
Классификация диафрагмальных грыж у разных авторов значительно отличается. Зарекомендовало себя деление на 3 главных типа:
- Постеролатеральные грыжи (ложные и истинные).
- Грыжи в hiatus oesophageus — пищеводного отверстия диафрагмы: а) кардио-эзофагеальные скользящие грыжи, б) параэзофагеальные грыжи.
- Ретростернальные и парастернальные грыжи.
